剖宫产切口瘢痕妊娠的早期诊断及处理

　　作者：刘晨 (武警北京总队医院妇产科，北京 100027)

　　【摘要】 目的:探讨剖宫产切口瘢痕妊娠(CSP)的早期诊断及子宫动脉栓塞术在CSP治疗中的应用。方法：分析我院4例CSP的临床表现及诊治经过。结果: 4例患者均有剖宫产史,经反复B超和彩色超声确诊CSP,均行子宫动脉栓塞术一次成功。结论: 彩色多普勒及B超检查是诊断CSP的主要手段,对判断预后和观察治疗效果有帮助。子宫动脉栓塞术可减少剖宫产切口瘢痕妊娠手术时引起的风险及并发症，有条件的医院应将其作为首选方法。

　　【关键词】 剖宫产切口瘢痕妊娠; 子宫动脉栓塞术

　　Early Diagnosis and Treatment for Pregnancy with a Cesarean Delivery Scar

　　LIU chen

　　Armed Police Hospital of Beijing,Beijing 100027,China

　　【ABSTRACT】 Objective: To investigate the early diagnosis for pregnancy with a cesarean delivery scar and the clinical effects of uterine arterial embolization on cesarean scar pregnancy. Methods: To analysis clinical manifestation and treatment for four patients with cesarean scar pregnancy. Results: All four patients have previous cesarean delivery history. After ultrasonography diagnosis to confirm that they were cesarean scar pregnant, all patients were treated by uterine arterial embolization and got success. Conclusion: Ultrasonography plays an important role in diagnosing pregnancy with a cesarean delivery scar and do good for the therapy for it. The treatment for cesarean scar pregnancy with technic of embolizing uterine arterial was safe and effective.

　　【KEY WORDS】 Cesarean scar pregnancy; Uterine arterial embolization

　　近年来随着剖宫产率的增加，以往罕见的剖宫产切口瘢痕妊娠(cesarean section pregnancy， CSP)的发生率逐渐增多，其有巨大的潜在危险，如处理不当，可能发生大出血、子宫破裂甚至切除子宫。本文目的在于探讨如何早期诊断CSP及选择恰当的治疗方案及影响预后的重要因素。

　　1 病历简介

　　例1 31岁，主因人流术后12周阴道淋漓出血于2005年6月18日转入我院。患者12周前因自然停经40d自测尿HCG阳性，停经43d时阴道开始少量出血，无物排出。于当地医院妇查子宫如孕6周，未行B超，行无痛人流术，术中情况不详。术后无腹痛但阴道淋漓出血，不伴组织排出，给予促宫缩治疗。8周前复查B超：子宫69mm×62mm×58mm，前壁肌层近浆膜层见混合回声区35mm×31mm×26mm，边界模糊，蜂窝状，见静脉血流相;双侧宫角均可见混合回声区，形态不规则，蜂窝状，左42mm×26mm，右34mm×27mm，见静脉血流相。提示不全流产并积血?宫腔镜示：宫颈左前方可见20mm×12mm不均质回生团，考虑宫颈妊娠?血HCG 24200mIU/ml(正常值<10mIU/ml)，肌注氨甲蝶呤(用量不详)。用药后1周、2周复查血HCG分别为：329ng/ml、25ng/ml(正常值<31 ng/ml)，间隔两周后再次每周复查HCG分别为350mIU/ml、3375mIU/ml、246mIU/ml，仍持续阴道出血。两周前(当地医院在B超引导下行清宫术，术中探针入宫腔后出血明显增多，取出少许组织后术毕，静脉用缩宫素、氨甲蝶呤(用量不详)，出血好转。病理报告：人流不全。复查HCG475mIU/ml，B超示：子宫左前壁至宫颈口处不均中等回声区66mm×56mm×51mm，边未见囊区，内膜厚03mm,双卵巢阴性，右附件厚11cm。提示：子宫下段外凸包块性质待查(切口斑痕妊娠?)。既往于2000年3月行剖宫产术手术顺利，2004年2月早孕行人流术。现初步诊断：剖宫产瘢痕妊娠可能性比较大。行子宫动脉栓塞术，术中见左侧子宫动脉增粗，子宫体血管网内可见团状浓厚染色，右侧子宫动脉走行尚好，远端可见少许浓密染色。分别超选子宫动脉先后用明胶海绵粒和条栓塞，再次髂内动脉造影见子宫动脉血流明显减慢，子宫体血管网内团状浓厚染色消失。45天后月经恢复正常。

　　例 2 27岁,孕2产1,剖宫产术后3年因停经40余天在县医院口服米非司酮片,2天后口服米索前列腺醇，当时阴道出血量较多,约100ml,注射缩宫素及麦角新碱针后阴道出血量减少。但未见胎囊排除，此后阴道出血量时多时少,多则100～200ml,每隔3～4d约有一次较多量出血,伴血块。曾行清宫术一次,刮出组织为“炎性坏死渗出物及少许宫颈粘膜慢性炎”,曾用先锋霉素等多种抗生素抗炎治疗,血红蛋白曾下降为60g/L,血HCG774ug/ml,曾肌注MTX无效。多次与家属提出切除子宫保全生命,家属及本人不同意而转入我院治疗。入院检查:体温373℃,脉搏96次/min,血压110/60mmHg,一般情况差,面色苍白,抬入病房。心肺检查无异常,腹平软,无压痛及反跳痛。妇科情况:已婚未产式,阴道内较多凝血块,宫颈光,宫口闭。宫颈无举痛,子宫下段似可触及直径3cm包块，有压痛，子宫前位,无压痛,活动可,质中,双侧附件未及异常,B超示“子宫内膜回声不均匀,未见胎囊。前壁下段肌层内不均质混合回声,内见囊状及迂曲管状无回声,边界不清,向宫外突出,其前方与膀胱之间肌层变薄,厚度为040cm;其余部分肌层回声尚均匀”。彩色多普勒血流显像示包块内部及周边血流信号非常丰富,高速低阻的动脉血流频谱,RI<06。提示:子宫前壁下段囊实性包块,胎盘植入、残留及血肿机化可能性大。实验室检查:白细胞111×109/L,血红蛋白73g/L,决定行髂内动脉栓塞术。造影显示：双侧子宫动脉分支供血至子宫下段并有出血,同时行子宫动脉栓塞。术后超声监测:子宫前壁下段病灶明显缩小,内部及周边血流信号稀少呈星点状,或完全消失,RI>06。

　　例3 32岁，剖宫产术后2年，未采取避孕措施，因停经54d行人工流产时发生阴道大出血，急行B超检查，可见混合性团侵及子宫峡部肌层，其间血流丰富，血流阻力指数RI<05，未探及心管搏动，宫腔内未探及妊娠囊，考虑切口处妊娠。采用超选择性子宫动脉栓塞术，术中见子宫异常血管和子宫动脉明显造影剂外溢，用明胶海绵选择性栓塞双侧子宫动脉后，子宫异常血管和子宫动脉血流消失，切口部位无活动性出血。术后2个月B超示子宫前壁峡部未见异常包块，肌层正常，血HCG正常，随后月经复潮。

　　例4 26岁,剖宫产术后1个月转经,未哺乳,3个月时突然下腹痛,于1998年2月来我院急诊。查体:急性病容,轻度贫血貌,血压90/60mmHg,脉搏90次/min,移动性浊音不明显,下腹压痛,反跳痛不明显。妇科检查:子宫如孕2个月大小,子宫前壁下方压痛明显,附件未见异常,后穹隆穿刺有少许不凝血。初步诊断:先兆流产、宫外孕、剖宫产切口妊娠,血HCG:17054mIU/ml,病人自觉心慌、恶心、呕吐，血压下降80/50mmHg,腹部移动性浊音明显，即行开腹探查术。术中见子宫剖宫产切口为下段横切口，切口的右角处膀胱腹膜反折处有40mm×40mm×30mm大小陈旧性血肿，并有活动性出血。打开返折后出血更猛，迅速清除该处组织，但仍出血不止，急诊行双侧子宫动脉栓塞术，血止，术后一个月复查HCG正常。

　　2 讨论

　　随着剖宫产率的不断上升,剖宫产瘢痕部位妊娠作为剖宫产的远期并发症,发病率也逐渐上升,并因其特殊性而逐渐引起重视。目前剖宫产子宫切口选择子宫下段已成为常规，产后子宫复旧下段恢复为子宫峡部，各种原因引起受精卵游走过快导致受精卵偏离正常位置而着床于子宫下段，或当受精卵到达子宫腔时尚未发育到能着床的阶段而继续下移植入子宫下段。瘢痕处子宫内膜因手术受到损伤，使子宫蜕膜血管生长发育不全，极易形成剖宫产瘢痕部位妊娠，继续生长发育形成各种病理情况。

　　受精卵着床于子宫峡部前壁原子宫切口瘢痕处，易发生胎盘植入。临床上便以无痛性阴道出血、药物流产时不见绒毛或胎盘排除，人流或清宫时可有大量出血、子宫壁异常包块、HCG持续不降或以腹腔内出血休克等为主要症状。其病理机制可能是胚胎穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起[1]。一般认为胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时，蜕膜反应不完全，绒毛就会显著侵入子宫肌层。由于剖宫产损伤子宫内膜，产生瘢痕，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁[2]。

　　子宫剖宫产切口部位妊娠伴胎盘植入虽然罕见，但后果严重，易出现难以控制的急性出血、甚至子宫破裂，因此术前诊断十分重要。

　　术前多普勒超声能发现子宫峡部增大，瘢痕部位有一妊娠囊或混合性包块，凸向子宫前壁，呈侵润性生长，周边血流丰富;妊娠囊和膀胱之间有一层薄的处于破裂前状态的子宫肌层,其他部分肌层回声尚均匀。并能观察胎盘及其周围血流的情况，甚至可以测及与膀胱血管相连的血流信号，频谱多普勒显示大量静脉样血流频谱及高速低阻的动脉血流频谱，RI<06[3]，对胎盘植入的早期诊断极有价值。

　　1997年，Fodin等[2]最早利用阴道超声和MRI诊断CSP，诊断标准如下：①无宫腔妊娠证据。②无宫颈管妊娠证据。③妊娠囊生长在子宫下段前壁。④妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。严格的诊断还应该包括：胎盘附着部位必须有宫颈腺体，胎盘组织紧密附着宫颈。此外还应与宫颈妊娠相鉴别，宫颈妊娠者停经后无痛性出血，也有至妊娠10周以上无症状者，宫颈极度充血、软、暗紫色，外口关闭或稍开大，呈桶状、壁薄、帽状，空的子宫体易被误诊为子宫肌瘤。流产的胎囊下移至宫颈管处，宫颈管不大。B超显示①宫颈妊娠时宫颈管膨胀，宫颈肌层完整对称。②颈管内有完整的胎囊，有时可见胎芽或胎心。③宫颈内口闭合。④宫腔空。

　　早期诊断早期治疗的目的在于杀灭胚胎，排出妊娠囊，保留患者生育功能，盲目刮宫常可导致难以控制的大出血，故禁忌应用。目前保守治疗方法有两种：1.药物治疗，最常用的药物是甲氨蝶呤(MTX)、叶酸拮抗剂，已广泛应用于治疗滋养细胞肿瘤和宫外孕的保守治疗中，取得成功。但缺点是治疗时间长、恢复慢，需反复抽血复查HCG、持续性宫外孕的可能，甚至无法完全避免用药后大出血的发生。

　　3.超选择性动脉栓塞及或化疗。

　　自1972年Rosch等[4]首次报道了应用超选择性动脉栓塞技术治疗胃肠道出血获得成功以来,随着栓塞材料、技术与设备的不断改进,超选择性动脉栓塞技术已经成为治疗各种原因所致出血的主要手段。经皮股动脉穿刺子宫动脉插管栓塞术治疗宫颈妊娠出血或妇科产科急诊大出血等已经有多篇成功报道。本文4例患者均经妇科及超声检查诊断为剖宫产瘢痕部位妊娠，采用介入性子宫动脉栓塞术的方法,效果较好,失血量明显减少,均在术后1周内出院，HCG在两个月内恢复正常，与MTX保守治疗相比，明显缩短住院时间，且无发生大出血的危险。栓塞采用中效可吸收的新鲜明胶海绵颗粒(直径1~3mm)，一方面将出血动脉从末梢处开始栓塞至主干, 形成机械栓塞，闭锁整个动脉管腔;还可在血管内引起血小板凝集和纤维蛋白沉积,形成血栓帮助血管栓塞。另一方面仅能栓塞末梢动脉以上的动脉管腔，不破坏毛细血管网，使子宫可以通过其他交通支获得少量的血供来维持需要而不致坏死;第三，明胶海绵通常在7~21d后被吸收, 约3个月可以吸收完全,血管再通[6]。被阻塞的子宫动脉再通，使子宫功能不受影响。本文4例患者均恢复正常月经也支持上述理论，故认为有条件的医院在治疗剖宫产瘢痕部位妊娠时应首选子宫动脉栓塞术。

　　髂内动脉或子宫动脉栓塞治疗常见的并发症有栓塞后综合征,如疼痛、发热、恶心呕吐等，严重的可出现膀胱、输尿管等坏死，卵巢早衰、栓塞后感染、甚至肺栓塞[5]，需密切注意病情变化，及时处理。本文采用的这种暂时性的可吸收栓塞剂用于控制出血安全有效、无毒、并发症少。

　　参考文献

　　1 Southwick RD,Wigton TR.Screening for gestational diabetes mellitus in adolescent Hispanic Americans[J].J Reprod Med,2000,45(1):3134

　　2 Fodin PA, Bassil S, Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):398400

　　3 谭莉，姜玉新. 子宫剖宫产切口处早期妊娠伴胎盘植入的超声诊断和介入治疗[J].中华超声影像学杂志，2004，13(11)：828830

　　4 Rosch J,Dotter CT,Buown MJ.Selective arterial embolization:a new method forcontrolo facutegastro intestinal bleeding[J].Radiology,1972,102:303306

　　5 刘萍.血管性介入治疗的并发症及其防治[C].全国妇产科介入治疗学术研讨会论文汇编,2003.219224

　　6 李麟荪主编.介入放射学[M].北京:中国科学技术出版社,1990.103