新式剖宫产娩头困难136例分析
发表时间：2010-07-20 浏览次数：377次
作者：张菁云 作者单位：313200 浙江省德清县中医院妇产科
【关键词】 围产医学
随着围产医学的不断发展，由于新式剖宫产术术式简便、快捷、损伤小、术后恢复快等优点，曾被广泛应用。作者收集本院近几年新式剖宫产娩头困难136例，就其相关因素、预防处理对策进行综合分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年1月至2005年12月共行头位剖宫产1965例，随机分为观察组1302例，采用新式剖宫产术;对照组663例，采用传统腹部纵形切口子宫下段横行切口术式。均为单胎首次剖宫产，年龄20～43岁。孕周36～43周。两组资料差异无显著性。凡徒手取胎头一次未成功者为娩头困难[1]。
1.2 手术方法
观察组新式剖宫产术按照马彦彦[2]手术方法和步骤，行Joe1.Cohen切口，即髂前上棘连线下2～3 cm横行筋膜切口，长15 cm，筋膜等长切开，分离腹直肌及腹膜进腹，行子宫下段横切口，徒手进宫腔娩头。对照组下腹纵切口子宫下段横行切口术，按手术常规操作。均采用腰硬联合麻醉。
1.3 统计学处理
采用χ2 及t检验。
2 结果
两种剖宫产术式的手术时间、术中出血、术后排气时间、娩头困难率、术后病率比较见表1。研究观察组娩头困难136例中发生8例子宫切口撕裂，向左或右下角延裂2～3cm左右，无输尿管损伤。除1例切口脂肪液化外余切口均甲级愈合，产后42d随访无并发症发生。新生儿娩头时间为35～140s。新生儿轻度窒息25例，重度窒息5例;转儿科治愈出院，轻度窒息经一般处理均正常出院。对照组娩头困难37例中发生2例子宫切口撕裂，切口均甲级愈合。本组新生儿娩头时间为25～120s。新生儿轻度窒息4例，重度窒息1例，治疗及预后同观察组。表1 两种剖宫产术式的比较(略)
3 讨论
剖宫产目的是保障母婴安全，胎头娩出是手术最关键的步骤，如处理不当可导致子宫切口撕裂，损伤子宫血管及输尿管、膀胱等，娩头时间延长，可致新生儿窒息或损伤，严重者新生儿死亡。如胎头娩出时间超过150s，胎儿误吸羊水及新生儿窒息率明显增加。现主要针对新式剖宫产娩头困难136例进行分析。
3.1 娩头困难的原因
胎头高浮58例。胎头高浮者，子宫下段形成不佳，肌层较厚，钝性撕开切口时不够大，托头时因胎儿活动度大，缺少支撑点，无法很好地利用杠杆作用撬出胎头。胎头深定29例，多因试产时间较长，胎头先露低、变形、产瘤形成，胎头深嵌骨盆，由于试产时间长，子宫下段过度扩张，菲薄，加之胎头压迫，造成下段组织水肿，切口容易向下撕裂。巨大儿15例，若术者估计不充分，切口按常规切开，而胎儿过大或患者腹壁脂肪厚、弹性差，则会造成切口梗阻。胎头过度仰伸4例。麻醉效果不满意14例。镇痛及肌肉松弛效果不理想，腹壁与子宫肌层不松弛，腹直肌不易分离与撕裂，使得胎头出口周径相对狭窄造成梗阻。腹壁及子宫切口过小12例。特别是横切口时，若切口小，腹壁切口与腹部肌群及子宫切口形成两交叉口，腹直肌在两横切口之间形成阻力[3]。原因不明4例。上述原因可单独存在也可合并存在。
3.2 娩头困难的处理及对策
(1)胎头高浮：吸尽羊水后，助手推压宫底，使胎头回复至切口处或稍下，不能随意活动，术者一手伸入宫腔扣住胎头以耻骨联合上缘为支点，将胎头向上撬起，另一手将子宫下段切口上缘向上牵拉以扩大切口周径，在助手按压宫底协同下娩出胎头。若胎头高浮于宫腔内，估计难于将胎头下降，为避免耽误时间，可直接行臀牵引娩出胎儿。或采用子宫切口两角向上弧形剪开，以便切口足够大，仍不能娩出则用产钳助娩，注意胎方位必须纠正至枕前或枕后位才可上钳。这些处理方法均由医师的习惯、熟练程度决定，可同时使用，加速胎儿娩出。(2)胎头深定：取头低臀高位，双手分别置于胎儿双肩牵拉胎肩向上，使胎头从盆腔解脱，再用手紧贴胎头上提，进一步使胎头先露顶部到达切口位置，娩出胎头;或消毒外阴后，台下助手经阴道上推胎头以助胎头娩出。经阴道上推胎头的方法，值得注意的是因胎头受力不均，有可能引起胎儿脑幕撕裂、颅骨骨折、颅内出血的不良后果，故遇胎头深定紧卡于骨盆腔内者，子宫切口宜行“⊥”型切口，以足牵引娩出胎儿或上提胎肩后手取胎儿，也可使用单叶产钳，因其面积小、表面光滑易滑入胎头下方减少损伤。(3)巨大儿、腹壁及子宫切口过小：可延长腹壁切口并可向上弧形延长子宫切口，或向一侧上延成“J”形切口。如胎儿过大可在横切口上缘每隔1～2cm纵形剪开0.5～0.8cm，可剪5～8处能延长切口3～5cm。(4)麻醉效果不满意：需延长切口，或辅加氯胺酮静脉麻醉，或横行剪断腹直肌1.5～2.0cm以扩大切口。有条件的医院，应首先选择腰麻，因为腰麻的肌松效果明显优于硬膜外麻醉[4]。如果选择了硬膜外麻醉，术者应对肌松效果有一个充分的估计，若麻醉效果不好的情况下，切口要足够大，充分游离腹直肌，并备好产钳，以便急需之用;或者选择直切口，因为直切口较容易娩头[5]。只有选择合适的麻醉、麻醉时间尽量充足才能取得最好的镇痛效果，目前本院采用腰硬联合麻醉效果尚好，可值得推广。(5)关于原因不明的娩头困难：原因不明是指切口及胎头原因以外的因素，实际上是医源性因素。客观上找不到切口梗阻的原因，但确实存在娩头困难。提示术者与助手应默契配合，熟练掌握手术技巧，避免人为的娩头困难。
3.3 娩头困难的预防
为避免娩头困难的发生，术前对孕产妇的分娩条件、胎儿大小、胎头位置高低及临产时间长短等应全面了解分析，术前做好充分准备，使术者心中有数，处理得当。术前应正确评估新生儿的体重，如宫高+腹围≥140cm，双顶径+股骨长≥16.5cm应视为巨大儿。如考虑巨大儿、胎儿宫内窘迫、麻醉效果不满意等应行直切口为宜。术前备产钳，做好新生儿抢救准备。
【参考文献】
1 曹迎九.新式剖宫产260例娩头技巧.中华现代妇产科杂志，2005，2(11)：1030.
2 马彦彦主编.新式剖宫产术.北京：北京科技出版社，1997.44～51.
3 谭玉贞.改良剖宫产37例娩头困难分析.中国妇幼保健，2003，18(4)：252.
4 谭文，万莉.新式剖宫产娩头困难7例分析.实用医学杂志，2004，20(4)：423.
