2004-2008年剖宫产率及剖宫产指征变化的临床分析

　　作者：周丽萍，曾亮华，黄燕华 作者单位：(1.广东省深圳市罗湖区中医院;2.广东省深圳市罗湖区妇幼保健院，广东深圳518000)

　　【摘要】 目的 分析剖宫产率及剖宫产指征的变化，探讨降低剖宫产率的措施。方法 对2004年1月至2008年12月深圳市罗湖区妇幼保健院产科住院分娩产妇的临床资料进行回顾性分析，分析其剖宫产率及剖宫产指征的变化。结果 (1)剖宫产率逐年上升，从2004年的28.33%上升至2008年的39.55%(P<0.001);(2)剖宫产指征中，社会因素逐年上升，而近3a社会因素均占首位;(3)2004-2008年围生儿病死率为1.79%～3.12%，产后出血率为3.24%～4.28%，但围生儿病死率及产后出血率并没有因剖宫产率的增高而下降。结论 剖宫产率升高主要为无医学指征行剖宫产增多所致，降低剖宫产率的关键是严格掌握剖宫产指征，尽量减少因社会因素而行剖宫产术。剖宫产率逐年升高，围生儿病死率并未随之呈一直下降趋势，因此必须正确掌握剖宫产指征，提高产科综合服务质量，以降低剖宫产率。

　　【关键词】 剖宫产率;剖宫产指征;围生儿死亡;产后出血

　　由于各种因素影响，近年来国内的剖宫产率不断上升。现回顾性分析深圳市罗湖区妇幼保健院近5 a来剖宫产的相关临床资料，探讨剖宫产指征的变化及剖宫产率上升原因，旨在正确掌握剖宫产指征，提高产科质量。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择深圳市罗湖区妇幼保健院产科2004年1月至2008年12月期间住院产妇足月分娩的病例总数7 268例，其中剖宫产2 490例，剖宫产率为34.26%。初产妇5 088例占70.01%，经产妇2 180例占29.99%，年龄18～45岁，孕1～6次，产0～3次，孕32～43周。

　　1.2 方法

　　对上述病例的临床资料进行回顾性分析，计算相应的构成比及率，显示其随时间而发生的变化，分析影响这些变化的因素。

　　1.3 剖宫产主要指征

　　难产(包括骨盆狭窄、头盆不称、巨大儿、胎头位置异常、产程异常等)、胎儿窘迫(羊水污染、胎儿监护异常、羊水过少)、妊娠并发症(羊水过多、妊娠高血压疾病、胎盘因素、妊娠合并心脏病、血小板减少、过期妊娠、胎儿发育迟缓等)、社会因素(产妇惧怕产痛拒绝试产及坚决要求手术、高龄初产珍贵儿)、瘢痕子宫(有剖宫产史或子宫肌瘤剔除史)、其他因素(包括胎膜早破、双胎妊娠、脐带绕颈等)、臀位，剖宫产指征统计中未作顺序排列。

　　2 结果

　　2.1 剖宫产率变化

　　2004年1月至2008年12月剖宫产率逐年上升(P<0.01),2008年与2004年相比，差异有统计学意义 (P<0.01)，见表1。表1 剖宫产率的变化5a间比较：χ2=48.92，P<0.01; *vs**χ2=38.78，P<0.01。

　　2.2 剖宫产手术指征

　　2 490例剖宫产指征中，社会因素逐年上升，2004年其构成比为7.83%，至2008年上升为32.95%，近3a社会因素均占首位，见表2。

　　2.3 剖宫产率与围生儿病死率及产后出血率的关系

　　本组2004-2008年围生儿病死率为1.79%～3.12%，产后出血率为3.24%～4.28%, 5a剖宫产率逐年升高，但围生儿病死率及产后出血率没有明显下降，见表3。表2 剖宫产指征及其构成比的变化表3 围生儿病死率和产后出血率的变化

　　3 讨论

　　3.1 剖宫产率

　　本资料显示：罗湖区妇幼保健院2004年剖宫产率为28.33%，而2008年达到39.55%，剖宫产率呈逐年升高趋势，且增长速度较快，分析其因是剖宫产指征的放宽。

　　3.2 剖宫产指征变化

　　本组资料中社会因素已逐年上升为首位。剖宫产指征前6位共2 329例，占93.53%，顺位依次为社会因素、胎儿宫内窘迫、产程异常、瘢痕子宫、臀位、妊娠并发症，其中社会因素上升最为明显，由2004年的7.83%上升至2008年的32.95%，已成为剖宫产率上升的主要因素，瘢痕子宫剖宫产持续占较高的比率，说明由社会因素引起的剖宫产率增加，将会使二次剖宫产率增加，最终引起剖宫产率的持续增高。

　　3.3 剖宫产指征分析及剖宫产上升的原因

　　剖宫产率上升的原因很多，其中手术指征的扩大、社会因素的干扰显得尤为重要。(1)由于医院设备条件的改善，手术技术的提高，手术的安全系数大大增加，代替了较困难的阴道助产。高剖宫产率使产科医生忽略了对阴道分娩质量的关注，年轻医生失去了积累处理阴道分娩经验的机会，降低了阴道分娩处理的能力，剖宫产率也因此继续跃升，形成恶性循环[1]。(2)胎儿宫内窘迫仍位居前位，是剖宫产的重要原因之一。近年来，B超、胎儿脐血流图、胎儿监护临床评估等监护手段的应用及分析水平的提高，使胎儿宫内窘迫的诊断率较高，但上述的监测手段其假阳性率高达20%～70%[2]，这是造成胎儿宫内窘迫过度诊断的主要原因，致使剖宫产率居高不下。胎儿窘迫是近年来剖宫产的重要指征之一，但胎儿窘迫的诊断与胎心监护等监护手段的应用有关。电子监护仪的使用虽然对早期发现胎儿窘迫减少新生儿窒息的发生发挥重要作用，但是电子监护所获取的无应激试验(NST)无反应型假阴性率也很高。有条件的医院可在产程中进行胎儿动脉血氧饱和度及胎儿头皮血pH值的监测工作对及时、准确判定是否真正存在胎儿宫内缺氧，降低剖宫产率提供更好的帮助[3]。(3)罗湖妇幼保健院统计资料显示，近年来剖宫产率增高的一个重要原因是社会因素行剖宫产者明显增多,分析其主要原因是相当一部分孕妇对分娩过程不了解,怕疼而不愿试产, 不愿让胎儿、新生儿承受丝毫经阴道分娩可能发生的风险;更有部分孕妇受迷信思想影响，为孩子选定良辰、吉日，要求某日吉时行剖宫产。加之现在医患关系越来越紧张，医生同意按孕妇意愿进行剖宫产。(4)剖宫产率升高对母儿的影响：剖宫产率的升高对降低母儿的发病率、病死率曾经有着显著成效，但当剖宫产率达20%左右时围产儿病死率就不再随着剖宫产率的上升而降低[4]。从本资料的统计中可以看出，20042008年剖宫产率为28.33%～39.55%，围生儿病死率为1.79%～3.12%，产后出血率为3.24%～4.28%, 5a剖宫产率逐年升高，围生儿病死率及产后出血率没有明显下降。(5)本研究资料显示：瘢痕子宫在母亲因素中所占比例呈上升趋势。瘢痕子宫妊娠是选择阴道分娩还是选择剖宫产，一直是产科工作者争论的问题。一般认为，如果子宫瘢痕愈合良好，分娩将能顺利进行;如果瘢痕愈合欠佳，则在妊娠晚期或分娩过程中可能发生破裂，但目前尚无精确的方法估价妊娠期间子宫瘢痕的牢固性。为了进一步降低剖宫产率，必须认识到许多妇女在一次剖宫产后的再次妊娠可以经阴道分娩,而且已有大量研究证实剖宫产后阴道分娩的安全有效性[5]。医患双方都不愿意承担风险，医生在谈话中过多地强调子宫破裂的危险，使孕妇对阴道试产失去信心，造成再次剖宫产率增高。“一次剖宫产，永远剖宫产”是美国Graigin在1916年提出的，是美国在20世纪80年代以前遵循的临床格言，但从上世纪80年代开始，剖宫产术后阴道分娩的人数逐渐增加[6]。

　　3.4 努力降低剖宫产发生率

　　剖宫产可引起母婴多种近期或远期并发症，剖宫产率上升是产科医师必须面对和解决的课题：(1)应在社会范围内普及健康教育, 开展孕期宣教，消除孕妇对分娩的恐惧心理, 开展无痛分娩，提倡自然分娩;(2)强化孕产妇系统管理：对高危妊娠做到早预防、早发现、早处理，积极治疗妊娠合并症(并发症)，及时纠正胎位异常，积极处理延期妊娠避免过期妊娠。(3)加强产科医务人员的业务培训，使产科医生熟练掌握低位产钳、出口产钳、肩难产、臀位助产、胎头吸引等助产技术，严密观察产程，提高对产程异常的综合分析、判断和处理能力，降低相对头盆不称、产力异常为指征的剖宫产率;提高胎儿监护技术及规范胎儿窘迫的诊断,降低胎儿窘迫的假阳性率。降低剖宫产率及围产儿病死率是一项任重而道远的艰难工程，需要全社会都来关心这一问题，有待于产科医师和社会各界人士的共同努力。

　　【参考文献】

　　[1]黄醒华.提高阴道分娩质量降低难产发生率[J].中国实用妇科与产科杂志, 2006,22(2):8384.

　　[2]蒋国静，汤稀伟.降低剖宫产率[J].国外医学妇产科分册，2000，27(6):345347.

　　[3]罗湘闽，黄素丽，林淑丽.不同年代剖宫产率及剖宫产指征的变化[J].中国生育健康杂志，2006，17(2)：8184.

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　　[5]Flamm B L.Once a cesarean, always a controversy[J].Obstet Gyneco,1997, 90 (2): 312.

　　[6]Lieberman E.Risk factors for uterine rupture during a trial of labor aftercesarean[J].Clin ObstetGynecol, 2001, 44(3):609.