B超诊断羊水偏少孕妇阴道试产213例临床分析

　　作者：李芳，耿丽红 作者单位：新疆医科大学第一附属医院爱婴病房，第二附属医院妇产科, 新疆乌鲁木齐830000

　　【摘要】目的：分析足月妊娠妇女B超检查示羊水偏少时，阴道试产对妊娠结局的影响。 方法：应用B超羊水指数法(AFI)估测羊水量，测定脐动脉收缩期最大血流速度(S)和舒张末期血流速度(D)的比值(S/D);产前及产时监护了解胎盘功能及胎儿情况，选择适宜分娩方式;分析比较同期213例B超诊断羊水偏少足月妊娠妇女(观察组)和213例羊水量正常的足月妊娠妇女(对照组)阴道试产后的分娩结局。结果：2组妇女产前胎心监护无负荷试验(NST)差异无统计学意义(P>0.05)，观察组产时出现胎心率变异减速(VD)高于对照组(P<0.05)，观察组有14例脐动脉S/D值>3，对照组S/D值均<3，2组差异有统计学意义(P<0.05);观察组剖宫产率较对照组升高，但差异无统计学意义(P>0.05);观察组新生儿轻度窒息发生率较对照组明显升高(P<0.01)，而2组重度新生儿窒息差异无统计学意义(P>0.05)。结论：B超诊断羊水偏少的足月妊娠妇女，在严密监护下可行阴道试产，有助于降低剖宫产率。

　　【关键词】 羊水偏少; 超声检查; 产前; 阴道试产

　　Clinic analysis of 213 cases of trial of labor with borderline oligohydramnios assessed by ultrasounography

　　LI Fang, GENG Lihong

　　(Department of Obstetrics, First Affiliated Hospital， Xinjiang Medical University,Urumqi　830000, China)

　　Abstract：　Objective： To determine the effect of borderline oligohydramnios on pregnancy outcome. Methods： Patients admitted for delivery had an amniotic fluid index (AFI) assessment. Color Doppler was used to examine the systolic/diastolic ratio of the blood flow velocity in fetal umbilical arteries.Normal amniotic fluid volume was defined as an AFI of 8.1～18 cm (n=213), and borderline oligohydramnios as 5.1～8.0 cm (n=213). The two groups were compared on perinatal outcomes as all of the patients had trial of labor. Results： There was no difference in the incidence of fetal distress and neonatal mortality between the two groups (P>0.05). The incidence of emergency section in borderline oligohydramnios group was higher but without significance (P>0.05). Conclusion： The patients with borderline oligohydramnios may have a trial of labor under proper intensive care.

　　Key words:　oligohydramnios; ultrasonography; prenatal; trial of labor

　　羊水过少是妊娠晚期常见并发症，严重影响围产儿的预后，若羊水量少于50 ml，胎儿窘迫发生率可高达50%，围产儿死亡率可达80%[1]。目前对羊水过少(羊水指数<5 cm)患者终止妊娠常采取剖宫产术，但临床上对羊水偏少(羊水指数5～8 cm)的患者终止妊娠方式的选择则存在争议。为降低剖宫产率，对羊水偏少患者自然分娩的风险估计就显得十分重要。随着产前B超监护技术的推广，可以随时观察羊水暗区，计算羊水指数以估计羊水量，使羊水偏少的诊断率有了很大的提高。在总结既往诊治羊水偏少经验的基础上，对新疆医科大学第一附属医院爱婴病房2003年1月～2004年12月B超检查为羊水偏少的足月妊娠产妇213例进行阴道试产，现将结果报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料选择产前3 d B超检查羊水指数5～8 cm、无其它高危因素的产妇213例作为观察组，年龄(24.8±4.1)岁，孕(38.5±1.6)周，产次(1.33±0.37)次，体重指数(25.4±3.2) kg/m2;随机抽取同期住院待产的产前3 d B超检查羊水指数正常(8～18 cm)、无其它高危因素的产妇213例作为对照组，年龄(25.1±3.9)岁，孕(38.4±1.7)周，产次(1.28±0.32)次，体重指数(24.9±3.1) kg/m2。 2组产妇在年龄、孕周、产次、体重指数等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。因胎膜早破致羊水偏少或因其它高危因素而行择期剖宫产终止妊娠者未纳入。

　　1.2方法孕37周后行常规B超检查，如发现羊水指数在5～8 cm之间即诊断为羊水偏少，同时在B超下测定脐动脉收缩期最大血流速度(S)和舒张末期血流速度(D)的比值(S/D)，收入院待产。2组产前常规行胎心监护无负荷试验(NST),对NST无反应型或基线变异小者行催产素激惹试验(OCT)。OCT阳性者行剖宫产终止妊娠，其他产妇等待自然临产或小剂量催产素引产，产程中严密监护胎心变化。在待产过程中有下列情况之一者行急症剖宫产术：(1)引产或自然临产后胎心异常;(2)破膜后羊水中度、重度胎粪污染;(3)产程进展不良。羊水收集方法[2]：阴道分娩破膜时，置聚血器于产妇臀下，持续收集或剖宫产术中经吸引器吸尽羊水，估算其实际羊水量。对2组的产前及产时监护情况、分娩情况、新生儿预后进行比较。

　　1.3统计学处理采用PEMS统计软件进行统计学处理，计量资料采用u检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

　　2结果

　　2.12组产前及产时监护情况的比较产前监护NST反应型阴性观察组和对照组分别为84.04%(179/213)和86.85%(185/213)，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。对NST无反应型或基线变异差者，观察组34例和对照组28例行OCT，出现变异减速(VD)分别为35.29 %(12/34)/和32.14%(9/28)，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组有14例脐动脉S/D值>3，对照组S/D值均<3，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。产时监护观察组、对照组出现VD分别为43例(20.18%)和16例(7.51%)，观察组明显高于对照组(P<0.05)。观察组、对照组出现晚期减速(LD)分别为14例(6.57%)和6例(2.82%)，2组差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

　　表12组产前及产时监护情况的比较(略)

　　2.22组分娩方式及新生儿预后的比较观察组阴道分娩66例(31.00%)，对照组82例(38.50%);观察组剖宫产147例(69.00%)，对照组131例(61.50%)，2组分娩方式比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组新生儿轻度窒息率(26.9%)明显高于对照组(10.80%)(P<0.01)，而重度窒息率2组差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

　　表22组分娩方式及新生儿预后的比较(略)

　　2.3B超羊水指数对实际羊水量的预测经实际测量观察组213例中，确诊为羊水偏少者为148例，实际测量羊水量<500 ml，B超诊断羊水偏少符合率为69.48%。

　　3讨论

　　羊水减少是妊娠晚期常见的并发症，其围产儿病率及死亡率均较高，围产儿结局与诊断和处理是否及时、恰当有关。目前B超监测羊水指数来估计羊水量以预测胎儿宫内的安危是一项既简单又有效的方法。羊水减少包括羊水过少和羊水偏少[2]，一般认为绝对羊水过少严重影响胎儿预后，以剖宫产终止妊娠为宜[3]。目前B超测羊水量常用羊水指数测定法 (AFI)，其测量的精确性和敏感性较高。但测量与临床实际羊水量仍存在一定的偏差，本研究中B超诊断羊水偏少的符合率为69.48%。临床实践中我们体会到, 除测量羊水指数外，也应同时测定S/D值，足月妊娠时S/D值平均在2.5左右，如该比值>3，常说明脐动脉血流阻力增大，提示胎儿可能缺氧。我们认为如果羊水指数≤8 cm，同时S/D值≥3，阴道分娩时围产儿结局较差，但有关方面的资料积累不多，需待进一步论证。

　　目前认为羊水减少是胎儿在宫内缺氧的早期表现。妊娠晚期羊水的来源主要是胎儿尿，而胎儿排尿量与肾血流量有关，在缺氧时可使胎儿的各个脏器的血液重新分布，肾血流量可减少约90%，合理的推断是胎尿生成也减少[4]。随着孕周的增加，胎盘过度成熟老化，导致胎盘功能低下，使羊膜和绒毛膜失去正常透析作用，母儿间的水及溶质交换障碍，羊水形成减少[5]。羊水过少时，子宫四周压力直接作用于胎儿，临产后子宫频繁收缩，脐带受压易加重缺氧，胎儿缺氧时，肠系膜血管收缩，局部缺血，增加肠蠕动，肛门排便污染羊水，易导致胎粪吸入综合征。本研究观察组胎儿轻度窒息发生率显著高于对照组(P<0.01)，如不及时恰当处理，则围产儿死亡必然增加，我们认为对于羊水过少者应慎重试产，以剖宫产结束妊娠为宜。对羊水指数在5～8 cm之间，产前综合监护均正常且无其它高危因素者，可阴道试产，产程中严密监护胎心率变化，出现胎儿宫内窘迫以及羊水严重胎粪污染、产程进展不良等产科手术指征者及时行急诊剖宫产能降低剖宫产率及围产儿死亡。

　　【参考文献】

　　[1]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，2003.135136.

　　[2]黄敏丽，张振钧.245例羊水过少临床分析[J].实用妇科与产科杂志,1989,4(5):7172.

　　[3]张志诚.临床产科学[M].天津：科学技术出版社,1994.215218.

　　[4]黄醒华.羊水过少对母婴的影响[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16(8)：454.

　　[5]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999.405410.