全子宫切除术致医源性损伤24例补救治疗体会
发表时间：2010-07-08 浏览次数：500次
作者：袁国媛，周国祥 作者单位：(1江苏省如皋市夏堡医院妇产科,如皋226563， 2如皋市人民医院妇产科)
【摘要】 目的：探讨全子宫切除术致医源性损伤的原因及补救措施。方法：术中发现输尿管切断当即作输尿管对端吻合术，直肠前壁损伤和髂外静脉损伤的病例当即修补。输尿管结扎致肾重度积水，肾无功能者行肾、输尿管切除术。结果：行腹膜外膀胱内修补术7例，行输尿管膀胱再植术9例，膀胱壁瓣成形输尿管吻合术1例，行输尿管膀胱再植术1例。重度肾积水、肾无功能行肾输尿管切除1例。痊愈出院22例，膀胱阴道瘘护理不当导致失败1例，自行转院1例。结论：全子宫切除术发生医源性损伤是可以预防的，一旦发生应积极采取补救措施。
【关键词】 全子宫切除术;医源性损伤;输尿管切断;膀胱阴道瘘
全子宫切除术是基层医院妇产科开展比较广泛的手术之一[1-2]。由于种种原因导致医源性损伤并不少见，若及时发现妥善处理，可避免不良后果。本文自1974年4月～2008年10月在院内外所遇24例报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全子宫切除术致医源性损伤24例患者，年龄40～70岁，平均50岁。损伤部位：发生膀胱阴道瘘7例，输尿管阴道瘘9例，右侧输尿管结扎3例，导致重度积水肾功能丧失1例，直肠前壁损伤2例中阴道子宫全切除1例，卵巢癌施行广泛性子宫切除1例。输尿管被切断当即发现漏尿3例，宫颈癌施行盆腔清扫时右骼外静脉损伤1例，同时有膀胱阴道瘘和右侧输尿管阴道瘘1例，盆腔附件炎共5例。
1.2 辅助检查 (1)静脉肾盂造影(IVP)，肾功能良好者肾输尿管显影可以确诊;(2)膀胱镜检查，膀胱阴道瘘在镜下可见瘘口大小，并与输尿管开口的关系。无瘘口者可作输尿管导管插管，一旦在输尿管下端受阻说明输尿管被结扎。若输尿管能通过狭窄段，即作逆行造影，亦可显示出输尿管阴道瘘的征象;(3)B超检查：被结扎的一侧在结扎处上方和肾有积水征象，尤其术后患者有腰部胀痛更应注意。双侧输尿管被结扎，即发生尿闭诊断无多大困难。
1.3 方法 术中发现可疑尿漏，须仔细查找有无输尿管损伤，必要时注射速尿，及时发现漏尿的部位，甚至可以打开盆壁腹膜检查输尿管，直达进入膀胱处。术后发现漏尿，因瘘口靠近阴道残端，直视下有时难以确诊是输尿管阴道瘘还是膀胱阴道瘘，需作以下检查：(1)膀胱内注入美蓝，阴道内置入纱布，如纱布染成蓝色，即为膀胱阴道瘘，需排除张力性尿失禁等。若未染成蓝色即可能为输尿管阴道瘘;(2)静脉注入靛胭酯，阴道内置入纱布，若染成蓝色即为输尿管阴道瘘，但不能确定是左右侧。术中发现3例输尿管被切断，当即作输尿管对端吻合术2例，另1例2天后重新作输尿管对端吻合术。直肠前壁损伤和髂外静脉损伤的病例当即修补2例。
1.4 结果 膀胱阴道瘘在术后3个月～2年施行腹膜外膀胱内修补术7例，输尿管阴道瘘在术后3个月施行输尿管膀胱再植术9例，膀胱壁瓣成形输尿管吻合术1例，术后10天施行输尿管膀胱再植术1例，自行转院1例。重度肾积水肾无功能1例作肾输尿管切除。22例手术患者均痊愈出院。膀胱阴道瘘由于护理不当导致失败1例。
2 讨 论
2.1 损伤原因 (1)盆腔慢性炎症黏连，解剖不清，输尿管与宫颈间距离变短或本身解剖变异，或子宫肌瘤较大贴于盆壁，本组5例与此有关;(2)手术经验不足，操作不慎，如推离膀胱反摺部时未在膀胱壁与宫颈间隙中进行，导致膀胱壁损伤组织坏死或膀胱反摺部推离不充分，在缝合阴道残端时累及膀胱。正常情况下输尿管下端与宫颈相距1.5～2 cm，手术中血[3-4]管钳钳夹切断和缝合时过于外侧易导致输尿管损伤。盆腔清扫损伤髂外静脉显然是操作不够细致。
2.2 医源性损伤的预防 有盆腔慢性炎症和黏连时术中必须提高警惕，必要时术前可经膀胱先置入输尿管导管，术中可触及输尿管的位置。子宫后壁与直肠广泛黏连时，应贴近子宫一侧分离，必要时令助手手指插入肛门内作指示，以避免损伤。较大子宫肌瘤又靠近盆壁者，可先处理对侧，再处理肌瘤一侧，适当扩大视野利于操作。处理宫颈旁韧带和子宫动脉时，尽量靠近子宫一侧钳夹、切断和缝扎，遇有出血时切忌盲目大块钳夹和缝扎。推离膀胱子宫反摺部时要注意解剖层次，否则不仅出血多且易损伤膀胱壁。阴道残端的切缘至少要距膀胱0.5 cm，否则缝合时容易误缝到膀胱。
2.3 治疗 术中发现的各种损伤正确及时处理，一般不会产生不良的后果。本组有2例输尿管被切断，1例当即吻合不够理想，随即请专科医师处理。另1例术后2天吻合不良，请上级医院医师重新吻合，未引起不良后果。输尿管误扎一旦明确立即手术，解除梗阻，避免肾功进一步损害。已形成输尿管阴道瘘，最好在子宫切除3个月后行输尿管膀胱再植术，试探在输尿管被结扎处拆除缝线，再作缝补或对端吻合否则手术难度很大[5-6]。在结扎处上方找到输尿管，尽量向下与离接近结扎部位处切断，远端缝扎瘘口可自行闭合，近端与膀胱吻合效果良好。若输尿管被结扎处位置较高，必要时可作膀胱壁瓣成形与输尿管吻合，亦可取得良好的效果。
当输尿管被结扎后肾出现重度积水，肾无功能时，则作肾输尿管切除术。
膀胱阴道瘘处理：本组采用以下方法均一次性修补成功：(1)经腹膜外膀胱内修补;(2)修补瘘口在宫切3个月后为宜，此时瘘口周围瘢痕被吸收，手术成功率高;(3)自制纱布球，其两极各缝扎10号丝线，术前置于阴道内，一端丝线留置在阴道外，于术毕抽除。另一端放置在膀胱内或瘘口处，切开膀胱后提起丝线，可使瘘口显露清晰，便于手术操作;(4)沿瘘口边缘应正确分出阴道壁和膀胱壁，分离面离边缘约1 cm，防止输尿管开口损伤，必要时瘘口稍加修正，不必将瘘孔边缘切除;(5)先用可吸收线(0~1号)间断缝合阴道壁，线结打在阴道内，然后1号丝线缝合膀胱肌层，再用可吸收线(000号)缝合膀胱黏膜层，阴道壁和膀胱缝合的方向不求一致，但要按张力最小的方向缝合。瘘口缝好后膀胱内放置造瘘管，术毕尿道内放置导尿管，术后冲洗充分引流，防止血块堵塞导致尿潴留。术后护理质量高是手术成功的关键之一。本组1例分别在术后第5天和第8天二次引流管压迫曲折造成膀胱高度漏管再度漏尿而失败，这是深刻的教训。手术好时机问题如果在发生阴道瘘最好还是全子宫切除术3个月后为宜，过早手术难度较大。
【参考文献】
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