罗哌卡因复合芬太尼用于分娩镇痛的临床效果观察
发表时间：2010-06-23 浏览次数：398次
作者：赵晶晶 作者单位：临沂市人民医院妇产科，山东 临沂 276003
【摘要】 目的 探讨罗哌卡因复合芬太尼自控镇痛用于分娩镇痛的效果及对分娩的影响。 方法 采用回顾性分析的方法，选择200例健康、单胎、足月临产初产妇，随机分为两组：观察组(100例)，对照组(100例)，采用0.1%罗哌卡因+芬太尼(1μg/ml)硬膜外腔给药用于分娩镇痛，观察两组产妇的镇痛效果、产程时间、分娩方式、新生儿Αpgar评分、产后24小时出血量。 结果 (1)镇痛有效率为96.0%。(2)两组产妇在产程中血压(BP)、脉搏(P)、呼吸(R)的变化差异无显著性(P>0.05)。(3)产程时间比较：第一产程和总产程差异有显著性(P<0.01，P<0.05)，第二产程、第三产程差异无显著性(P>0.05)。(4)分娩方式及缩宫素使用情况比较：观察组缩宫素使用明显多于对照组，差异有显著性(P<0.05);经阴道自然分娩及阴道助产比较差异无显著性(P>0.05，P>0.05);剖宫产比较差异有显著性(P<0.05)。(5)新生儿Αpgar评分及产后24小时出血量两组比较，差异均无显著性(P>0.05，P>0.05)。结论 低浓度的罗哌卡因复合芬太尼用于分娩镇痛对产妇第一产程及总产程有缩短作用，降低剖宫产率，自控镇痛，同时增加了缩宫素使用率，但对新生儿出生结局无明显影响。
【关键词】 分娩镇痛;酰胺类;硬盘膜外腔;自控镇痛
Observing the clinical effect of epidural ropivacaine compounding fentanyl labor analgesia
ZHAO Jing-jing
Dept. of Obstetrics and Gynecology, Linyi People's Hospital, Linyi 276003, China
Abstract：Objective: To explore the effect of epidural ropivacaine compounding fentanyl labor analgesia and its influence on labor. Methods: With regressive analytic method , 200 healthy primiparas with single fetus and term labor was randomly devided intoobserved group (100 cases) and control group (100 cases). In observed group, pregnant women accepted patient-controlled epidural analgesia (PCEA) with 0.1% ropivacaine + fentanyl (1μg/ml) while in control group who accepted nothing. Effect of analgesia 、the duration of labor、modes of delivery、neonatal Apgar score and the volume of postpartum hemorrhage in 24 hours were recorded and evaluated. Results 1) The efficient rate of labor analgesia is 96.0%. 2) In the two groups, there is no significant difference in blood pressure、pulse and respiratory (P>0.05). 3) Compared the duration of labor of the two groups, there were significant difference in both first stage (P<0.01) and total stage (P<0.05) of labor while no significant difference in second stage and third stage (P>0.05). 4) In observed group, cases using oxytocin were more than that of control group(P<0.05);there is no significant difference in instrumental delivery and natural delivery (P>0.05), but there is significant difference in cesareansection(P<0.05). 5) Compared the two groups, there is no significant difference in neonatal Apgar score and the volume of postpartum hemorrhage in 24 hours(P>0.05). Conclusions: Low concentration of epidural ropivacaine compounding fentanyl labor analgesia could shorten first stage and total stage and could decrease cesarean section rate; on the other hand, it could increase the rate of using oxytocin, but there is no negative influence on neonatal outcomes.
Key words：labor analgesia; Amides; patient-controlled epidural analgesia
如何使产妇清醒、无痛苦地迎接新生命的诞生，一直是人们所追求的目标。1992年美国妇产学院分娩镇痛委员会就指出：“分娩导致许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛楚往往被人们视为正常的过程而被忽略，因此产妇剧烈阵痛的经历，理应引起人们对分娩镇痛的重视。”目前，国内大医院已开始将分娩镇痛技术应用于临床。罗哌卡因是一种新型的酰胺类长效局麻药，对人体中枢神经和血管毒性低，作用时间长，低浓度下可产生感觉与运动阻滞分离，对子宫胎盘血流无影响[1]。我院自2004年开展罗哌卡因复合芬太尼用于分娩镇痛。本研究采用回顾性分析的方法，探讨实施分娩镇痛对产程及分娩方式的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象及分组
选择2004年1月7日至3月31日，在我院自愿接受分娩镇痛的健康、单胎、足月临产初产妇100例为镇痛组，另选择同期条件相似、未行任何镇痛处理的100例作为对照组，两组产妇均无硬膜外穿刺禁忌症，无产科并发症，两组产妇的年龄、体重、孕期差异均无显著性(P>0.05)，具有可比性(见表1)。表1 两组产妇一般情况比较(略)
1.2 给药方法
镇痛组产妇于宫口开大3～5cm时按常规于腰椎3～4间隙进行硬膜外腔穿刺，向头端置管3cm并回抽确定硬膜外导管未误入蛛网膜下腔或血管后，注入1.5%利多卡因3ml试验量，观察5分钟，无蛛网膜下腔阻滞和药物中毒征象后，予以0.1%罗哌卡因+芬太尼(1μg/ml)约10～15ml作为首剂，麻醉平面控制在胸椎10以下。首剂20分钟以后接自控硬膜外镇痛泵，产妇镇痛不完全时，由产妇或助产士按冲击键给药，直至镇痛效果满意，宫口开全时停药观察。对照组产妇产程中未实施任何镇痛措施。
1.3 疼痛判定标准
Ⅰ级 无痛或轻微不适，活动自如，无汗;
Ⅱ级 轻微疼痛，能忍受;
Ⅲ级 中度疼痛，难以忍受，出汗，合作尚配合;
Ⅳ级 重度疼痛，无法忍受，烦躁不安，出汗。
表现Ⅰ级、Ⅱ级为有效，Ⅲ级、Ⅳ级为无效。
1.4 监测项目
(1)监测并记录两组产妇的血压(BP)、脉搏(P)、呼吸(R)。(2)监测并记录两组产妇临床镇痛效果，按照疼痛判定标准评定产妇主诉的疼痛强度。(3)用胎儿电子监护仪连续监测产妇的宫缩及胎心率并记录各产程时间、分娩方式、缩宫素使用情况、新生儿Αpgar评分、产后阴道出血量等。
1.5 统计学方法
采用x2检验和t检验。
2 结 果
2.1 两组产妇镇痛效果比较
镇痛组100例产妇给药15ml左右既获得满意镇痛反应，其中只有四例感觉疼痛难以忍受，，但合作尚配合，其余产妇宫缩时剧烈难忍的疼痛转为完全无痛或轻微的疼痛，但产妇仍能清楚地感觉到阵发性宫缩，产妇精神紧张明显好转，情绪稳定，能进行自由活动。用药后胎心无变化，产妇无一例发生低血压、头晕、胸闷、心率异常、下肢麻木等不适。镇痛有效率达96.0%，与对照组相比较，差异有显著性(P<0.05)。见表2。表2 两组产妇镇痛效果比较(略)注：P<0.05
2.2 血压(BP)、脉搏(P)、呼吸(R)比较
镇痛开始后两组产妇BP、P、R的变化差异无显著性(P>0.05)，见表3。 表3 两组产妇血压、脉搏、呼吸比较(略)
2.3 两组产妇产程时间比较
两组产妇产程时间比较：观察组第一产程时间明显短于对照组，差异有显著性(P<0.01)，第二产程、第三产程比较两组均无明显差异(P>0.05)，总产程明显缩短，差异有显著性(P<0.01)。见表4。表4 两组产妇产程时间比较(略)
2.4 两组产妇分娩方式及缩宫素使用情况比较
两组产妇分娩方式比较，镇痛组产妇阴道助产率高于对照组。两组比较，差异有显著性(P<0.05);镇痛组剖宫产率明显低于对照组，两组比较差异有显著性(P<0.05);镇痛组产妇使用缩宫素的例数明显高于对照组，两组比较差异有显著性(P<0.01)。见表5。表5 两组产妇分娩方式及缩宫素使用情况比较(略)
2.5 两组产妇胎心率、新生儿评分及产后阴道出血量比较
两组产妇胎心率、新生儿出生1分钟及5分钟Αpgar评分和产后阴道出血量比较，差异均无显著性(P>0.05)。见表6。6 两组新生儿评分及产后阴道出血量比较(略)
2.6 副作用
镇痛组产妇产程中未出现呕吐、心跳加快、血压下降、活动受限等不良反应，血氧饱和度正常，产后活动自如，无产后尿潴留。
3 讨 论
3.1 镇痛效果及副作用
理想的产科镇痛要求对母婴无不良影响，不影响宫缩及产程，止痛效果好，显效快，作用时间长，最大限度避免运动麻痹，孕妇清醒，可参与分娩过程，必要时可满足手术的需要[2]。目前临床应用较多的是硬膜外阻滞[3]。我院采用0.1%罗哌卡因复合芬太尼用于分娩镇痛，具有起效快，用药总量小，无运动阻滞，镇痛效果确切等优点，临床有效率达96.0%，因药物浓度极低，无全脊髓麻醉的危险，产妇各种生命体征稳定。
3.2 对产程及分娩方式的影响
本麻醉平面控制在T10以下，子宫体部的运动神经(T5～T10)未被阻滞，故不影响宫缩，另外低浓度的局麻药施于神经干时，能完全阻断感觉神经而不影响运动神经，本组资料显示，0.1%罗哌卡因能达到既止痛又不影响下肢活动的目的，但宫口开全后应停止给药，否则会使下屏感消失。
剖宫产与分娩镇痛之间的关系至今尚有争议，Lieberman等[4]认为，硬膜外阻滞分娩镇痛可增加剖宫产率。Steven等[5]认为，硬膜外阻滞分娩镇痛不会导致难产，而难产则使产妇要求分娩镇痛率增加。他通过分娩镇痛率和剖宫产率的分析发现，分娩镇痛对剖宫产率没有影响。本文结果显示，这种技术使产妇处于清醒的状态，在第一产程时间可自由活动，有利于胎头下降和宫口开张，另一方面，消除或减轻了宫缩痛，减少了产妇的紧张，使盆底肌松弛，宫口扩张速度加快，从而减少了胎头在下降及内旋转过程中的阻力，促进了胎头的下降和旋转，因此缩短了第一产程，降低了剖宫产率，减少了产妇在分娩过程中疼痛带来的痛苦及体力的消耗。另外，胎儿娩出后再追加少量药物，使产妇能平静配合助产士操作，使会阴伤口缝合时间缩短，减少出血及感染机会。
从结果可以看出，镇痛组在产程中使用缩宫素例数明显多于对照组，在第二产程表现尤为明显，可能因为腹肌和肛提肌的松弛，使产妇下屏力减弱，而影响了产妇正确用力，需要使用缩宫素加强宫缩。说明罗哌卡因可能有抑制宫缩的作用，但容易得到纠正。故阴道自然分娩率、阴道助产率没有影响，产程无延长。
3.3 对胎儿及新生儿的影响
分娩镇痛是在保证胎儿和母亲安全的前提下进行的，分娩镇痛所需麻醉药剂量只是剖宫产所需剂量的1/10或更少。另外，罗哌卡因与母血蛋白结合力高，在新生儿体内平均半衰期短，是较为安全的局部麻醉药。本文结果显示，胎心率、新生儿1分钟及5分钟Αpgar评分两组间比较，差异无显著性。说明罗哌卡因用于分娩镇痛对胎儿及新生儿无明显不良影响。但是，产科医生应该严格掌握分娩镇痛的适应征：对宫缩较强、产痛特别剧烈或痛阈较低的初产妇行分娩镇痛;而对有原发性或继发性宫缩乏力或产程进展缓慢者慎用或不用。同时应该与麻醉科医师密切配合，仔细观察产程，及时防止并处理宫缩乏力，做好新生儿复苏准备。
【参考文献】
[1]罗爱伦.新型局麻药罗哌卡因[A].见：黄宇光，罗爱伦.麻醉科分册[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000.6-9.
[2]刘楠，闻良珍.分娩期镇痛方法的选择及应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，5(21)：272-274.
[3]毛菊芳.硬膜外阻滞在无痛分娩中的应用.实用妇产科杂志，1997，13(3)：122.
[4]Lieberman E，Lang JM，Cohen A，et al. Association of epidural analgesia with Cesarean delivery in nulliparas. Obstet Gynecol，1996，88：993-1000.
[5]Steven T ,Jaye M, Barbara L, et al. Epidural labor analgesia and the incidence of cesarean delivery for dystocia. Anesthesia Analgesia, 1998,87:119 -122.
