宫内外同时妊娠超声诊断分析
发表时间：2010-06-07 浏览次数：395次
作者：胡丽艳 作者单位：322100 浙江省东阳市人民医院
【关键词】 妊娠
作者回顾本院2004年4月至2007年8月连续发现的6例宫内、宫外同时妊娠的患者，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 在本院行超声检查时发现6例宫内、宫外同时妊娠患者，年龄24～27岁。其中有停经史4例，停经时间35～68d;不规则阴道出血2例。
1.2 方法 采用东芝340及SEQUOIA-512型彩色多普勒超声诊断仪。腹部探头频率2.5MHz，阴道探头频率7.5MHz。适度充盈膀胱,经腹部扫查子宫、附件及盆腔内其他结构、肝肾间隙、脾肾间隙积液情况。再嘱患者排净尿，取膀胱截石位，探头置于患者阴道内行子宫附件及盆腔其它部位的纵横切面扫描，观察频谱形态，测算阻力指数(RI)。
2 结果
超声诊断宫内、宫外同时妊娠4例，仅发现宫内孕而漏诊宫外孕2例，均经人流和手术证实。超声诊断宫内、宫外同时妊娠4例中2例为自然受孕。1例为促排卵药使用后行人工受精，停经56d。检查时发现宫内有典型妊娠囊，可见胚芽及胎心搏动，同时附件区伴有不规则包块。个别的包块内，可见似孕囊样结构，未发现明显胎心搏动;盆腔内可见游离性液体。彩色多普勒在宫内孕囊周边及附件区包块内，可记录到类滋养层周围血流为动脉频谱，呈低阻力型[1],高舒张期。RI 0.32～0.46。妇科后穹窿穿刺抽出不凝血液，提示为宫内、宫外同时妊娠。另1例为胚胎移植术后25d，超声检查时发现宫腔内见规则的妊娠囊，囊内未见胚芽。宫外则为典型妊娠囊，孕囊内见胚胎结构及胎心搏动。仅提示宫内孕而漏诊宫外孕2例中均发现宫内典型妊娠囊，囊内见胚芽及胎心搏动。其中1例停经43d，双侧附件区结构显示清晰，未见明显包块，盆腔内未见液体。1例为壶腹部增厚，与卵巢分界不清，结构紊乱，盆腔内见少量液体。当时因经验不足未引起警惕。人流时均见绒毛组织。术后1周左右，患者出现不同程度的腹痛，阴道出血，血尿HCG持续阳性，再次超声检查时才发现单侧附件区包块。1例患者包块内可见妊娠囊及胚芽结构，肝肾间隙、脾肾间隙、盆腔内可见游离液体。彩色血流及频谱在包块内记录到高舒张期低阻力型动脉血流，RI 0.36 ～0.45。均经手术证实为宫外孕。
3 讨论
宫内、宫外同时妊娠发生率估计为1:30000次妊娠[2]。正常女性排卵期规律，每次月经周期一般只有一侧卵巢的一个卵泡发育成熟[3]，因此宫外孕与宫内孕并存的可能性很小[4]。但是近年来随着妇女人流次数增加，导致输卵管炎、盆腔炎发病率增高，输卵管不通畅的发病率也随之增加。加上克罗米芬等促排卵药物滥用，人工受精和胚胎移植术的开展，多个卵泡发育排卵或多个受精卵植入。增加了宫内、宫外同时妊娠的几率。
一般情况下，宫内孕的超声诊断早于宫外孕1周左右，声像图上比宫外孕容易显示，容易观察，而宫内、宫外同时妊娠发病率低，易造成仅满足于宫内孕的诊断而忽略同时并存宫外孕可能。所以即使明确早期宫内妊娠的同时也不能忽视双附件区扫查，一旦发现异常包块声像图要密切结合临床及其它检查结果，慎重对“宫外孕”的并存提出可疑或排除。作者观察停经少于43d者，经腹部超声检查不易发现宫外孕包块。故停经时间短也是容易造成漏诊的原因。另外，宫内孕者可合并附件区炎性包块比合并宫外孕常见，易与宫外孕混淆，鉴别上有一定困难，容易造成漏诊和误诊。此时结合患者的症状、体征，白细胞和中性粒细胞有无增高，后穹窿穿刺有无抽出不凝血，包块内超声是否检测到特征性滋养层血流频谱等特征，一定程度上可加以鉴别。
提高宫内、宫外同时妊娠可能性的认识和警觉，可减少漏诊。特别是对于妊娠合并出血并有服用促排卵药物史、人工受精或胚胎移植术者，在发现宫内孕的同时应注意是否合并宫外孕。另外，阴道超声探头频率高，图像分辨率好，对子宫内外孕囊、胚芽、胎心、彩色血流信号等精细结构的显示效果好。不足之处是对扫查范围相对较小。经腹部超声扫查范围大，便于观察腹盆腔积液、子宫、包块以及相关关系等，但由于探头频率低，图像质量低于经阴道超声，且易受膀胱充盈程度、肠气、肥胖等因素的影响。故经阴道彩色多普勒超声和经腹部超声的结合应用，可以相互补充信息，更能清晰地显示子宫附件情况。及早发现宫内合并宫外妊娠，及时处理，避免大出血，减轻患者痛苦，为临床诊断治疗提供依据，制定治疗方案，避免宫内胎儿受影响。
【参考文献】
1 陈常佩，陆兆龄，主编. 妇产科彩色多普勒诊断学. 北京：人民卫生出版社，1998.87.
2 常才主编. 经阴道超声诊断学. 北京：科学出版社，1999.235～242.
3 罗兰主编. 不孕与不育. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1999.5.
4 申表扬，杨利霞，李凤鸣. 超声对宫内宫外同时妊娠的诊断. 中国超声医学杂志，2003，19(5)：392～393.
