非脱垂子宫经三种途径切除的临床分析
发表时间：2010-06-07 浏览次数：392次
作者：陶丹丹 吴朝勇 作者单位：312000 浙江省绍兴市妇幼保健院妇产科
【关键词】 腹腔镜
20世纪80年代以来，以腹腔镜和阴式手术为代表的微创手术日益受到妇产科学界的重视。对非脱垂子宫行阴式子宫切除(TVH)和腹腔镜辅助全子宫切除术(LAVH)替代了部分开腹子宫切除术(TAH)。为评价三种手术途径的综合临床结局，作者对本院2006年度非脱垂子宫行全子宫切除术的三种手术途径的临床资料进行分析评估，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2006年1至12月，非脱垂子宫良性疾病行子宫切除术 173例，分别经三种手术途径行子宫切除术：TAH组 83例、LAVH组 43例、TVH组 47例。三组患者的年龄、子宫大小、疾病种类见表1。三组均须符合以下条件：(1)无附件疾患;(2)无盆腔手术史。
表1 三组患者的年龄、子宫大小和疾病种类比较(略)
注:三组比较P>0.05
1.2 手术方法 开腹全子宫切除术按《妇产科手术学》第3版操作步骤[1]进行。阴式子宫切除术：在宫颈阴道交界处粘膜先注射混有肾上腺素的生理盐水,电刀环切穹隆粘膜达子宫颈筋膜，分离膀胱宫颈间隙及阴道直肠间隙，逆行向上切断子宫主韧带、骶韧带，打开子宫前后腹膜反折，钳夹切断子宫动静脉、圆韧带及附件后切除子宫，经阴道缝合阴道顶端[2]。腹腔镜辅助组全子宫切除术：一般在腹腔镜下完成保留附件操作，下推膀胱，离断子宫动静脉和大部分主韧带和宫骶韧带，转阴道按阴式全子宫切除手术操作，关闭阴道残端后再用腹腔镜检查盆腔情况。LAVH和TVH在遇子宫较大，取出困难时，可采用子宫对半切开、肌瘤剔除、子宫挖核和粉碎等方法减少体积后取出[3]。
1.3 统计学处理 所有资料用SPSS 12.0统计软件，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用t、χ2检验。
2 结果
2.1 三种术式术中情况比较 三种术式手术时间和术中出血情况见表2。三组手术时间差异无显著性(P>0.05)。腹腔镜辅助组术中出血量稍多，但与阴式组相比差异无显著性。开腹组的术中出血少于阴式组和腹腔镜辅助组(P<0.05)。
2.2 三种术式术后参数比较 三种术式术后情况比较见表3。术后排气时间，抗生素应用时间，下床活动时间以及术后住院日经腹组均较经腹腔镜辅助组和阴式组长，差异有统计学意义(P<0.05)。术后最高体温比较，经腹组明显高于腹腔镜辅助组和阴式组(P<0.01)。
表2 三种术式的术中情况比较(略)
注:三组间手术时间比较P>0.05, 三组出血量比较△P<0.05,TVH组与LAVH组出血量比较#P>0.05
表3 三种术式术后参数比较(略)
注:TAH组与其它两组比较P<0.05,TVH组与LAVH组比较△P>0.05,TAH组与其它两组比较#P<0.01
3 讨论
开腹手术因腹壁切口长和术中肠道干扰多，以致于术后恢复时间长，术后盆腹腔粘连机会多。而以腹腔镜和阴道手术为代表的微创手术，术后恢复快，术后腹部无手术瘢痕或小瘢痕，术后短期内生活质量较好，术后住院日短。综合本资料，术中、术后的临床结局，腹腔镜辅助组和阴式组优于经腹组，但这并不意味着微创手术可完全替代开腹手术。因本研究为了方便比较三种手术途径的结果，选择的病例均无附件疾患及盆腔手术史，且子宫体积并非过大，以排除粘连及需处理附件等可能增加手术难度而影响术中、术后参数的因素。
阴道手术由于视野小，肿瘤较大或盆腔粘连等因素易影响手术操作，所以术前必须要考虑到子宫的大小，活动度及阴道的弹性和容量。当子宫体积在14孕周以下或重量在600g以内,经阴道途径切除是安全的[3]。但柳晓春等[2]认为子宫<18孕周大小也可。腹腔镜手术具有放大手术解剖视野，对输尿管进行更好的识别，容易接近阴道和直肠的优点，故LAVH对合并有附件肿瘤或盆腔有粘连的患者有利，可用于不适合TVH的良性病变，诸如子宫内膜异位症、粘连和附件肿物;这一点杨季萍等[4]已有报道。Lowell等[5]认为LAVH增加了输血风险和术中并发症。本资料显示有经验的内镜医生行腹腔镜子宫切除术并不增加手术时间，术中出血确多于开腹手术。子宫切除术的开腹途径仍为应用最为广泛的手术途径。尤其在子宫体积>孕14周，盆腔重度粘连，恶性病变可能延长切口等困难的子宫切除术，开腹手术视野暴露好，手术野操作更为清晰，仍然为减少手术并发症的最佳选择。Shao等[6]曾对590例全子宫切除术三种途径进行多元回归分析发现术式选择的两个主要影响因素为：医生的经验和附件是否有肿物。作者认为三种途径的子宫手术各有优缺点，且互相不能完全代替，临床医生选择哪种手术途径时，应充分考虑手术适应证，选择对患者安全，减少术中、术后并发症以及术后恢复快等方面最佳的术式。
【参考文献】
1 刘新民. 妇产科手术学. 北京:人民卫生出版社, 2003. 87～100.
2 柳晓春,郭小玲,谢庆煌. 新式非脱垂子宫经阴道切除术. 中华妇产科杂志, 2000, 35(3): 186～187.
3 刘珠凤,郎景和,孙大为. 阴式大子宫切除术25例分析. 中华妇产科杂志, 1999, 34(3): 456.
4 杨季萍,白延青.腹腔镜辅助经阴式子宫切除术149例分析.浙江临床医学,2003,5(2):88～89.
5 Lowell L,Kessler AA. Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy-a suitable substitute for abdminal hysterectomy? J Reprod Med, 2000, 45(9): 738.
6 Shao JB, Wong F. Factoers influencing the choice of hysterectomy. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2001, 41(3): 303.
