未足月胎膜早破的治疗
发表时间：2010-06-02 浏览次数：327次
作者：张秀霞 张文静 作者单位：天津市塘沽妇幼保健院妇产科，天津 塘沽 300451
【关键词】 胎膜早破;分娩/过早;治疗
未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membrane，PPROM)是指未满妊娠37周时胎膜在临产前自然破裂。孕妇中PPROM的发生率为1%～3%[1，2]，其中有约30%～40%导致早产。若处理不当母儿容易发生一系列的并发症，绒毛膜羊膜炎、脐带脱垂、胎盘早剥、早产、胎儿窘迫、难产及产后出血;胎儿易宫内感染、四肢变形、胎位变化、胎儿肺发育不良等，从而增加孕产妇和围产儿病率及死亡率。
1 一般处理
绝对卧床，臀高位卧床有助于羊水重新积累增加羊水量和胎膜的重新封闭。保持外阴清洁，阴道窥器下查看宫颈及宫口扩张情况，应尽量避免阴道指检，因其可缩短胎膜破裂到分娩的潜伏期时间，除非患者处于产程活跃期或者计划立即终止妊娠者。监测孕妇有无羊膜腔感染及评估胎儿宫内状况，监测有无胎盘早剥，脐带受压。一旦孕妇有宫内感染，胎盘早剥或胎儿缺氧时，应考虑立即终止妊娠。有报道在未足月胎膜早破中有30%～40%存在羊膜腔感染[3]。羊膜腔感染的临床诊断依据[4]：(1)母体体温>38℃;(2)母体白细胞计数>15×109/L;(3)母体心动过速>100次/min;(4)胎儿心动过速>160次/min;(5)子宫触痛;(6)羊水有恶臭。第1条加上2～6条中至少两条就可以诊断。PPROM宫内感染多为亚临床经过，症状不典型，羊水培养是宫腔内感染的金指标，但羊水培养需24～48h。近年来一些快速检测感染相关物质的方法已应用于临床，如母血C反应蛋白CRP高于正常30%以上、羊水白介素6>11ng/L、羊水中葡萄糖<0.83mmol/L等是早期诊断宫内感染的有效指标[5]。
超声检查在胎膜早破期待治疗中具有指导作用。宫颈长度为10～30mm和≥30mm时，7d内分娩发生率分别为83%和18%[6]。监测羊水量，若羊水过少(羊水指数<5cm或最大洋水池深度<2cm)持续超过2周可导致胎肺发育不良和胎儿畸形。同时还可监测脐动脉的S/D比值，如果比值逐渐升高至超过正常的15%，提示存在组织学绒毛膜羊膜炎。
胎心电子监护有助于了解有无脐带受压和胎儿宫内窘迫及评估子宫收缩。多数学者主张对PPROM患者每天进行胎心监护。
2 期待治疗
宫缩抑制剂、糖皮质激素(GC)以及抗生素的应用是未足月胎膜早破期待治疗中的3大措施[7]。目前新的治疗方法有胎膜的封闭疗法、羊膜腔内灌注术，但尚不成熟。羊膜腔内灌注术补充羊水量为期待治疗提供了广阔的前景，胎膜的封闭能从根本上治疗PPROM。
2.1 宫缩抑制剂的应用 PPROM发生后，早产常不可避免，立即使用宫缩抑制剂可以延长分娩的潜伏期，为促胎肺成熟治疗赢得时间，减少RDS的发生。使用宫缩抑制剂期待治疗1周以上新生儿病率减少，但同时绒毛膜羊膜炎的发病率增加[8]。因此，应根据具体情况决定宫缩抑制剂的疗程，包括有无感染征象、胎儿宫内安危情况、胎儿发育及胎儿存活可能性等。使用过程中应密切监护母胎情况，权衡利弊，选择最适时机终止妊娠，减少并发症，提高新生儿存活率[9]。应用宫缩抑制剂治疗的前提[5]是：(1)对药物无禁忌证。(2)无妊娠延长的禁忌。(3)胎儿健康并可继续妊娠。(4)孕周应在24～34周。应用的禁忌证包括：(1)胎死宫内。(2)胎儿窘迫。(3)严重的胎儿生长受限。(4)绒毛膜羊膜炎。(5)严重的产前出血。(6)合并重度子痫前期或子痫。
宫缩抑制剂可以分为6大类：(1)β受体激动剂;(2)硫酸镁;(3)钙离子通道阻滞剂;(4)催产素受体拮抗剂;(5)前列腺素合成酶抑制剂;(6)一氧化氮供体。其中β受体激动剂和硫酸镁是目前最常使用的药物。
2.2 促胎肺成熟药物的应用 糖皮质激素(GC)能促进胎儿肺成熟，提高生后的适应能力。产科界已达成共识，认为24～34周有早产风险的孕妇应该应用GC治疗。超过34周的PPROM不推荐常规使用，除非羊膜腔穿刺证实胎肺不成熟。药物疗效在用药后24h至7d，若在用药后不足24h分娩，仍能一定程度地减少NRDS、IVH的发生，因此即使在几小时内可能临产的34周前的孕妇，也应给予GC[10]。用法：倍他米松肌肉注射12mg1次/d，疗程为2d;地塞米松肌肉注射6mg，每12h/次，疗程2d。
目前主张GC的单疗程治疗，产前多疗程使用并不比单疗程更加改善早产围产儿结局，反而可能带来许多潜在的风险，如FGR、新生儿败血症、慢性肺病变、胰岛素抵抗，并与长期精神运动障碍和脑瘫有一定联系，增加母体子宫内膜炎及羊膜腔感染，抑制母体肾上腺功能和升高血糖[11]。若确实需要二次治疗，应在首次给药2周后，且总给药次数不超过2次[11]。
肺表面活性物质(PS)当胎肺不成熟的未足月胎膜早破24h内需终止妊娠时，应用GC的疗效不佳，通常的补救措施为在新生儿娩出后第一次呼吸前经气管插管注入PS。近年来国内外学者尝试经羊膜腔穿刺术将PS注入靠近胎儿口鼻位置的羊水池中，通过胎儿呼吸运动进入胎肺，改善胎肺的顺应[13]。临床应用较少，有待进一步研究。
盐酸氨溴索产前母体应用该药1g静滴，每天一次，连用3～5d，可使新生儿肺顺应性改善，气道分泌物中卵磷脂含量增加，呼吸能力增强，有效降低围产期NRDS发病率及死亡率。由于该药即可促进胎肺成熟，又有抗炎症作用，对于胎膜早破及感染因素诱发早产的孕妇安全性更高[14]。其安全性及效果仍需进一步研究。
2.3 抗生素的应用 PPROM孕妇预防性或治疗性应用抗生素，不但可以防止下生殖道感染的扩散减少母儿感染的发生率，而且能够延长孕周。预防性抗生素的应用时间，一般在破膜后12h开始使用。应根据阴道培养结果来选择抗生素的种类。对于感染的微生物不明确的患者，预防性应用广谱抗生素如青霉素类、β内酰胺类抗生素、红霉素等。具体方案以静脉和口服相结合，时间不宜超过7d为宜[15，16]。
2.4 羊膜腔封闭疗法 胎膜修补可使羊膜腔重新处于封闭状态，既降低羊膜腔感染率，又可使羊水量逐渐增加并恢复正常，减少羊水过少导致胎儿发育迟缓与畸形。目前研究较多的封闭材料有纤维蛋白胶，羊膜补片，胶原栓，明胶海绵，生物基质补片等。封闭方法可经宫颈注射、经羊膜腔注射和内镜下注射。国外学者已经有医源性PPROM封闭治疗成功的报道，而自发性PPROM后胎膜修补成功的报道较少[17]，我国现仅在体外实验阶段。
2.5 羊膜腔内灌注术 经腹羊膜腔穿刺滴注生理盐水或林格氏液，可以补充羊水量。超声监测下进行穿刺准确性高对胎儿损伤性小。但多次重复性操作有导致羊膜腔感染的风险。
3 分娩时机和分娩方式的选择
发生PPROM时，若妊娠不足25周很难延长孕周至分娩出健康的新生儿，建议引产;25～32孕周时，应选择期待疗法，在没有羊膜腔感染的情况下尽量延长至34周，至妊娠达32～33周时，可做羊水检查证实胎肺已成熟，即可终止妊娠;32～34孕周时，权衡早产和延长孕周的利弊，在无胎肺成熟的证据时促胎肺成熟和预防感染治疗48h后终止妊娠，也可严密监测下延长至34周;孕34周以后，避免延长孕周，适时终止妊娠。如果出现宫内感染，脐带脱垂或胎儿窘迫，或期待过程中出现无法抑制的子宫收缩，分娩已发动时，无论孕周多少，均须尽快终止妊娠[18]当分娩已不可避免应协助孕妇做出分娩方式的选择：
①28～32孕周，胎儿小，阴道分娩容易，但也有很多的不利如破膜后羊水流尽胎儿、脐带受压;胎儿各器官发育不成熟对宫缩压力耐受性差;胎儿颅骨骨化不全骨质软挤压变形易造成大脑镰小脑幕的撕裂伤致颅内出血[19]。故此期应放宽剖宫产的指征。②32～34孕周，胎儿发育有较好的成熟度，对阴道分娩的挤压有相当的耐受性，对胎儿而言，阴道分娩的危害性比32孕周前明显降低。③34孕周后，胎儿成熟度和新生儿并发症已基本与足月儿相似，在无明确的剖宫产指征时应选择阴道试产。阴道试产时进行全产程胎心监护以及时发现胎儿窘迫，避免产程延长。常规作会阴侧切以缩短第二产程和胎头受压时间，尽可能避免阴道助产术。有异常情况应放宽剖宫产指征。当有宫内感染时若胎儿有抢救价值，应立即剖宫产且以腹膜外剖宫产术为宜。早产臀位分娩应首选剖宫产术[20]。
在选择分娩时机和方式时，当地医院新生儿抢救水平这一因素至关重要，若NICU水平较差提倡宫内转院以提高早产儿的成活率。
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