胎盘早剥43例临床分析

　　作者：张秀霞 张文静 作者单位：天津市塘沽妇幼保健院妇产科，天津 塘沽 300451

　　【摘要】目的：分析胎盘早剥的发病危险因素并探讨处理方式。方法：回顾分析我院自2006-07—2008-02月救治的43例胎盘早剥患者情况。结果：妊娠期高血压疾病、胎膜早破、外伤及发病前一周内有性生活史为主要的发病诱因。给予期待疗法处理3例，阴道分娩9例，剖宫产31 例。结论：加强孕期保健，重视胎盘早剥的发病诱因，在保证孕产妇安全的前提下，可兼顾胎儿存活。

　　【关键词】 胎盘早剥;高血压/妊娠;胎膜早破

　　胎盘早剥是严重的产科并发症，国内报道其发生率为0.46%~2.1%[1]，如果处理不及时，可危机母婴生命，故重视其发病的危险因素，及时诊断和处理胎盘早剥对母婴的预后非常重要。现对我院 2006-07—2008-02月收治的胎盘早剥43例进行分析，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般情况 2006-07-01—2008-02-29我院总分娩人数为6 762例，其中胎盘早剥43例，发病率为0.64%。胎盘早剥患者年龄23~43岁，平均年龄31.5岁;初产妇22例，经产妇 21例;发病时孕周<28周2例，28~37周14 例，≥37周27 例。主要诱因：妊娠期高血压疾病 4例，胎膜早破14 例，发病前一周内有性生活史6例，外伤1例，脐带过短1例及绕颈或绕体6例，羊水过多3例，原因不明8例。

　　1.2 临床表现 病例常合并多项症状与体征，其中阴道出血26例，腰腹痛28例，板状腹7例，血性羊水7例，休克2例，胎儿窘迫10例，胎心消失5例。

　　1.3 诊断标准 参考《妇产科学》第6版[1]，轻度胎盘早剥31例，重度胎盘早剥12例。

　　1.4 治疗方法 1)期待疗法：胎龄小，胎盘剥离面积小，母婴情况良好，抑制宫缩促胎肺成熟，观察胎心、阴道出血、子宫体征、B超随访，并做好随时剖宫产准备。本组3例，保胎7~10d后均阴道分娩。2)阴道分娩：估计短时间能迅速阴道分娩者，本组9例。3)剖宫产：诊断明确，短时间内不能结束分娩，本组31例。

　　2 结果

　　43例患者治疗后均痊愈出院，剖宫产31例占72.1%;阴道分娩9例占20.9%;期待疗法3例占6.98%，保胎7~10d后阴道分娩。产后出血10例，出血量600~2500mL，平均878mL，发生DIC4例，无一例子宫切除。新生儿轻度窒息7例，重度窒息3例;死胎5例，死产2例，新生儿死亡1例，小于孕28周2例流产儿均死亡，围产儿死亡率19.5%(8/41)。

　　3 讨论

　　3.1 发病因素

　　目前胎盘早剥明确的发病机制尚不清，多数文献认为与以下因素有关：妊娠期高血压疾病、慢性高血压、胎膜早破、机械性因素、宫内感染、羊水过多及母亲吸烟、吸毒、贫血、子宫肌瘤、产科休克等。本组统计结果为妊娠期高血压疾病4例(9.3%)，胎膜早破14例(32.6%)，发病前一周内有性生活史6例，外伤1例，脐带因素7例，羊水过多3例，原因不明8例。

　　国内外学者多数认为妊高征是最常见的原因，由于血压升高，底蜕膜基底层的螺旋小动脉痉挛或粥样 硬化，引起远端毛细血管缺血、坏死、破裂出血，形成血肿而导致胎盘早剥。因此对妊高症患者未临产时出现腹痛或阴道出血一定要警惕该病的发生。本组以妊高症为诱因的有4例(9.3%)，本组胎膜早破为诱因14例(32.6%)，这可能与二级妇幼专科医院收治病人有关。但是近年来胎盘早剥与胎膜早破的关系越来越受到重视，Major研究认为[2]，胎膜早破756例中胎盘早剥发生率为5%。可能与破膜后宫腔压力突然减小或宫腔感染后NO和过氧化物引起胎盘滋养细胞凋亡增加及蜕膜的凝血功能障碍等有关。因此对胎膜早破者要警惕胎盘早剥的发生，既要卧床防止羊水大量流出，同时要预防感染及避免长时间仰卧位。

　　外伤也是胎盘早剥的高危因素，孕期性生活、劳动、坐车等要适当适度。本组1例由外伤引起，6例发病前一周内有性生活史。

　　脐带过短或绕颈致脐带相对过短也是常见原因，在临产或缩宫素静滴催产中注意羊水形状，一旦发现血性羊水要高度重视胎盘早剥的可能。本组产后检查脐带因素为7例。

　　此外部分病例无明显的发病诱因，可能与孕妇的代谢异常、血栓形成倾向、胎盘功能异常或不足等有关[3]，尚待进一步研究。

　　3.2 胎盘早剥的处理

　　胎盘早剥一旦确诊，大多需及时终止妊娠，娩出胎儿胎盘才能控制子宫出血。胎盘早剥的处理应根据孕妇的病情轻重、胎产次、胎儿宫内情况、产程的进展等决定。

　　3.2.1 阴道分娩 无论经产妇还是初产妇，如果产妇一般情况好，病情较轻，宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者，可在严密观察下经阴道分娩。先行人工破膜使羊水缓慢流出减轻宫腔内压力，减少子宫卒中及组织凝血活酶进入母体循环致或加重DIC，腹带裹腹使胎盘不再继续剥离。产后加强宫缩密切观察子宫出血量及有无血凝块。本组阴道分娩9例，其中8例为轻型早剥，1例孕23周者阴道出血850mL，宫口开大3cm，宫颈注射阿托品和普鲁卡因后行钳夹术，避免了开腹手术，故若为重型胎盘早剥、胎儿死亡或胎龄小估计胎儿不能成活，产程已进展到一定程度，孕妇情况允许，也应该选择阴道分娩。

　　3.2.2 剖宫产 胎盘早剥终止妊娠的方式以剖宫产为主。凡重型胎盘早剥产妇情况危重，无论孕周大小、胎儿是否存活，短时间内不能结束分娩或轻型早剥但出现胎儿窘迫征象，若不能在短时间内结束分娩者，均应及时行剖宫产术。出现弥漫性血管内凝血时，应立即大量输纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆或新鲜全血同时行剖宫产手术，尽快娩出胎儿和胎盘去除诱因，病情多可迅速控制[4]。本组剖宫产31 例，合并DIC4例，其中3例术前凝血功能异常，1例术后子宫出血多，监测出现DIC，输凝血酶原复合物，新鲜冰冻血浆和全血，术后加强子宫收缩，出血停止并纠正DIC。无一例并发急性肾功能不全。

　　3.2.3 子宫胎盘卒中的处理 胎盘早剥中子宫卒中发生率为6%~10%[5]。多数经缩宫剂并持续热敷按摩子宫，子宫血循环可恢复正常，必要时可吸收线间断缝扎卒中的浆肌层，或行子宫动脉上行支结扎或B-Lynch子宫缝合术，多能止血而保留子宫。若子宫仍不收缩软瘫呈袋状或发生DIC，不能控制出血，应果断行子宫切除术。无论是保留子宫或行子宫切除术，术后均应留置腹腔引流管以便观察腹腔有无出血。本组子宫卒中5例，经宫体注射欣母沛及持续热敷按摩子宫促收缩，均保留了子宫。

　　3.2.4 期待治疗 只适用于胎龄小于34周、非急性胎盘早剥，剥离面积小，母婴情况好者。对于孕30~34周者用硫酸镁抑制宫缩、肌注地塞米松5mg，Q12h共2d促胎肺成熟，严密观察胎心胎动、子宫情况、阴道出血，动态B超检查胎盘，并做好随时剖宫产的准备。本组期待治疗3例，其中2例分别为孕31周和32周，保胎并促胎肺成熟治疗，分别于10d和7d后自然临产阴道分娩，产时子宫出血不多，新生儿存活。1例为孕26周保胎1周后流产，流产儿死亡。本组重度胎盘早剥12例，其中9例(75%)为院外发病，入院时5例已发生死胎，分析其原因与围产期保健不力有关。孕妇未到正规医院进行系统的产前检查，尤其经产妇有阴道分娩经历者对产前检查不够重视，出现症状时误以为产兆，不及时就诊，导致胎盘早剥病情重。因此，加强围产期保健知识宣传，增强孕妇的保健意识，有利于预防并减少胎盘早剥的发生。

　　【参考文献】

　　1 乐杰.妇产科学 [M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004.119

　　2 Majior CA.Premature of membranes and placentac:Is there an association between these pregnancy complications? [J].AMJ Obstet Gynecol，1995，172:672

　　3 美国家庭医师学会编.高级产科生命支持课程大纲[M].第4版.北京:中国协和医科大学出版社，2006.9

　　4 林雪梅.胎盘早剥的处理[M].中国医药，2006，1(9):570-571

　　5 戴中英.妊高症与胎盘早剥[J].实用妇产科杂志，1995，4(11):177