剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床诊断及处理
发表时间：2010-06-02 浏览次数：401次
作者：张秀霞 李淑文 作者单位：天津市塘沽妇幼保健院妇产科，天津 塘沽 300451
【摘要】 目的：探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)的早期诊断和处理方法。方法：回顾性分析我院20042008年收治的6例CSP患者临床资料。结果：5例患者误诊为宫内孕行人工流产或引产。术中发生大量阴道出血，复查超声明确诊断。该5例患者经宫颈纱布填塞压迫止血有效，术后辅助药物MTX治疗。1例治疗前诊为CSP用MTX治疗后B超下吸宫，未发生大出血。6例患者均保留了生育功能。结论：有剖宫产史者再次妊娠时早期必须超声检查并特别注意CSP。子宫动脉栓塞术(UAE)后联合药物或手术治疗是可选择的安全有效的治疗方法。在无条件行UAE时可以选择药物治疗+超声监测下清宫术+必要时经宫颈纱布填塞压迫止血，同样安全有效。
【关键词】 剖宫产术;子宫瘢痕妊娠;刮宫术
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)是妊娠着床于前次剖宫产瘢痕处，是一种非常罕见的异位妊娠。这样的病例容易被误诊，导致子宫穿孔或大出血及紧急开腹手术切除子宫甚者危及生命，其发生率为0.045%，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%[1]，目前发病有上升趋势，已广泛引起临床重视。现结合我院6例相关病例总结分析如下。
1 一般资料
我院自200404—200801月共收治CSP患者6例。年龄在26～37岁，孕次为2～9次，产次为1～3次，均有1～2次子宫下段剖宫产史，距本次妊娠时间为2～13年。
2 临床诊断
6例患者均有停经史，最短45d，最长22周，有正常的早孕反应。5例患者停经后6～8周出现少量阴道出血，无腹痛。4例被诊断为宫内早孕，行人工流产术;1例诊断为晚期难免流产行引产术，术中发生阴道大量出血，复查超声均提示子宫下段前壁可见不均质回声，周边可见彩色血流信号，前壁隆起凸向膀胱，该部位肌层变薄为0.2～0.4cm，明确诊断为CSP。1例治疗前超声检查可见子宫下段前壁包块，内见胎囊及原始胎心搏动,明确诊断为CSP。
3 临床处理
5例误诊宫内孕病例行引、流产术出现阴道出血即刻经宫颈填塞纱条压迫创面，阴道出血明显减少并停止，保留24h取出，其中1例由于过早取出纱条仍有活跃出血在外院行UAE迅速止血。之后均肌肉注射MTX0.4mg/kg，5d一疗程，观察HCG变化。其中1例血HCG下降满意，但再次发生两次突然阴道出血多，均填塞纱条血止，最后宫腔镜检查宫腔右前壁近内口处有一黏膜下肌瘤其左侧有一表面黄白色机化物，切除后病理为粘膜下子宫肌瘤和凝血块中见退变的胎盘绒毛。
1例治疗前诊断为CSP，肌注MTX，HCG下降满意，在超声监测下行吸宫术，阴道少量持续出血给予纱条填塞血止。
6例患者血HCG在术后21～44d降至正常范围。
4 讨论
4.1 CSP形成的原因
CSP可能是受精卵通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起。有文献报道剖宫产分娩者其瘢痕缺陷检出率为42%[2]。一般认为胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，剖宫产损伤子宫内膜，瘢痕处蜕膜缺乏或缺陷，滋养细胞可直接侵入子宫肌层。绒毛种植在瘢痕处有两种发展类型，一种向宫腔内发展，有时可持续至成活儿，胎盘前置或低置;一种向肌层内深入发展，可能在妊娠早期出现子宫破裂、出血。
4.2 诊断
患者均有子宫下段剖宫产史、停经史、早孕反应，部分患者出现少量无痛性阴道出血，妇科检查宫颈部正常，子宫增大如孕周，无压痛;血尿HCG增高。CSP患者无特异性的临床表现,但其影像学具有特异表现。Godin[3]等应用阴道超声和MRI诊断CSP，诊断标准：(1)无宫腔妊娠的证据。(2)无宫颈管妊娠的证据。(3)妊娠囊生长在子宫下段前壁。(4)妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。阴道彩超还可观察胎盘及其周围血流情况，对胎盘植入有肯定的诊断价值，MRI能多平面成像，组织分辨率高和对血流特别敏感的特点，能鉴定胎盘植入的类型。首选超声检查，对可疑病例再行MRI明确诊断。但孕早期胎盘面积很小，子宫下段较短，给B超医生诊断带来一定困难，若同时对该病认识不足，容易误诊为宫内孕。本组5例误诊为宫内妊娠。加强临床及B超医生对此病的认识，对有剖宫产史的早孕患者常规彩超检查，并特别注意子宫下段瘢痕部位妊娠是可以早期诊断的。
4.3 治疗
一经诊断必须立即终止妊娠。治疗的目的为杀死胚胎，排除妊娠囊，保留患者生育功能。目前其治疗尚无统一的方案，仍处于探索之中。常用方法为UAE、手术治疗和药物治疗。手术治疗包括超声引导下刮宫术、切除局部病灶及子宫瘢痕修补术、子宫切除术。
目前UAE已应用于CSP治疗中，它可以快速有效地止血，也可在清宫或药物治疗前应用预防大出血。金力等报道[4]北京协和医院采用UAE治疗15例CSP患者，栓塞后期待疗法或联合MTX或手术治疗均无1例大出血。单莹等[5]报道子宫动脉栓塞后联合药物或手术治疗是可选择的安全有效的方法。药物治疗中 最常用的是MTX，可以全身也可局部或者二者联合应用，但单纯药物治疗需要时间长，治疗过程中有阴道出血增多甚至大出血，以及包块内出血导致子宫破裂的风险。CSP患者多较年轻，一般情况下尽量保留子宫，对于无生育要求或紧急情况下为保全生命可实施子宫切除术。
有报道[6]明确为CSP早孕病例采取超声监测下吸宫术，见子宫活动出血及时行纱布填塞效果满意,均保留了生育功能。我院5例误诊病例刮宫术中均发生了出乎意料的大出血，但均采取经宫颈纱条填塞压迫止血，出血迅速减少并停止，为下一步诊断治疗创造了条件。由于增大的妊娠包块在子宫前壁，使子宫颈部前凸明显而子宫腔相对后倾，吸宫后活动性出血即用大镊子将纱布沿宫颈前壁填塞压迫止血 此操作不困难且有效止血。我们认为在无条件行UAE的基层医院，早孕CSP患者采用药物治疗+B超监测下清宫术+必要时经宫颈纱条填塞术不失为安全有效的治疗措施。
对于孕中期CSP患者不能用常规引产方法终止妊娠，一旦发动宫缩将产生子宫破裂和(或)难以控制的大出血。可采用药物化疗、子宫动脉栓塞+剖宫取胎+病灶切除，以保留生育功能。
CSP临床罕见，容易误诊，早期诊断，正确处理至关重要。 本病患者多较年轻，应尽量保守治疗，避免切除子宫。
【参考文献】
1 Seon KW，HuangLW，Lin YU，et al. Cesarean scar pregnancy:issue in management[J].Ultrrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247253
2 Armstrong V,Hansen WF,Van Voorhis BJ,et al.Detection of cesarean scars by transvaginal[J].Ultrrasound Obstet Gynecol,2003,101(1):6165
3 Godin PA,Bassil S,Dannez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):398400
4 金力，范光升.剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗[J].生殖与避孕,2006,25(10):630634
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6 杨清,王玉. 剖宫产瘢痕处早期妊娠临床特点及处理[J].中华围产医学杂志,2004,7(4):217219
