403例头先露脐带绕颈妊娠结局分析
发表时间：2010-05-25 浏览次数：402次
作者：黄常英 作者单位：广东医学院第二附属医院妇产科，广东湛江 524003
【摘要】 目的：观察头先露脐带绕颈对分娩方式及围产儿的影响。方法：对我院2005年1～12月间头先露脐带绕颈分娩403例进行回顾分析。结果：头位脐带绕颈分娩过程有胎儿窘迫组新生儿窒息发生率比无胎儿窘迫组明显增高(P<0.01)。当发生急性窘迫时,新生儿窒息发生率以急诊剖宫产最低，与阴道分娩的3组比较，差异有统计学意义(P<0.01)。阴道分娩中, 自然分娩的新生儿窒息发生率又明显低于加腹压和产钳组。结论：脐带绕颈可在严密监护下行阴道试产，大多数可经阴道顺产，出现胎儿窘迫时，选择适当的分娩方式极为重要;出现胎儿窘迫时,选择最佳方式分娩可降低新生儿窒息率。
【关键词】 脐带绕颈 新生儿窒息 妊娠结局
脐带是维系胎儿生命的重要通道，一旦血运受阻，将对胎儿造成危害。脐带因素中最常见的是脐带绕颈，头位妊娠脐带绕颈在孕晚期或分娩期可引起急性胎儿窘迫，严重威胁着胎儿及新生儿的安全与健康，故应引起临床医生的高度重视。本文对在我院分娩的头先露脐带绕颈403例的妊娠结局作一回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
我院2005年1～12月间头位分娩总数为1920例,头先露脐带绕颈403例，发生率为21.0%。403例孕妇年龄为20～41岁，平均30岁;初产妇306例，经产妇97例，均为单胎妊娠。阴道分娩有306例，占75.9%，发生胎儿窘迫的有113例，新生儿窒息48例;另剖宫产术97例,术前出现胎儿窘迫的有60例，新生儿窒息的有6例，无新生儿死亡。脐带绕颈1周310例，2周86例，3周7例。
1.2 方法
依据分娩过程有无胎儿窘迫将403例头位脐带绕颈的分为2组，分娩过程出现胎儿窘迫的依据所选的分娩方式分为4组：会阴侧切自然分娩组、会阴侧切加腹压组、会阴侧切产钳术组及急性剖宫产组。观察脐带绕颈分娩方式的选择与胎儿窘迫和新生儿窒息的关系。
胎儿窘迫的诊断标准以下任一项[1]：(1)NST基线率≥160次/min或≤120次/min 或无变异，经吸氧、纠酸、补糖等处理后复查无好转;(2)临产后胎心出现晚期减速或变异减速胎心率≤80次/min持续20s及以上者;(3)破水后羊水Ⅱ～Ⅲ°;(4)羊水Ⅰ～Ⅱ°且合并有胎心加速、减速或变异减速。新生儿窒息的诊断标准则Apgar评分4～7分为轻度(青紫)窒息，<4分为重度(苍白)窒息。
1.3 统计学处理
采用χ2检验。
1.4 结果
403例头位脐带绕颈分娩出现羊水混浊152例，其中出现于潜伏期18例，活跃期102例，第二产程32例。173例出现胎儿宫内窘迫，出现于第一产程潜伏期16例，占9.2%;活跃期84例，占48.6%;出现于第二产程73例，占42.2%。
1.4.1 分娩中有无胎儿窘迫对新生儿的影响
头位妊娠脐带绕颈分娩过程中，有胎儿窘迫组其新生儿窒息发生率明显大于无胎儿窘迫组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。表1 脐带绕颈分娩中有无胎儿窘迫与新生儿窒息关系(略)注：*vs**，P<0.01。
1.4.2 脐带绕颈致胎儿窘迫时不同分娩方式对新生儿窒息的影响
头位妊娠脐带绕颈分娩过程中发生急性胎儿窘迫时，新生儿窒息发生率以急诊剖宫产最低，与阴道分娩的3组比较，差异有统计学意义(P<0.01)。阴道分娩中, 自然分娩的新生儿窒息发生率又明显低于加腹压和产钳组，见表2。表2 173例胎儿窘迫时不同分娩方式与新生儿窒息关系 例数(略)注：除*vs** P>0.05外，余两组间比较 P<0.05或<0.01。
2 讨论
脐带是母体与胎儿血气交换和代谢产物排除的重要通道，也是胎儿获得营养发育的重要桥梁。脐带异常常可引起分娩过程中的胎儿宫内缺氧，严重时威胁着胎儿的生命，故应引起临床医生的高度重视。脐带绕颈最为常见，约占脐带异常的79.25%，而脐带绕颈中又以头位妊娠脐带绕颈最常见，约占97.28%[2]。头位妊娠脐带绕颈在脐带未被拉紧及受压时，脐血流通畅，胎儿宫内状况良好，当妊娠末期或胎儿入盆或分娩过程，胎儿头下降时，虽有脐带绕颈但未引起相对过短，脐血管轻度受压或未受压，则不出现胎儿窘迫。此过程必须严密观察胎心率变化及羊水情况。我院对入院待产所有孕妇常规行胎儿电子监测，产程中至少3次以上胎儿电子监测，如自然宫缩负荷试验(CST)或缩宫素激惹试验(OCT)出现重度同步减速,一般认为脐带受压,应密切观察产程进展、羊水和胎心情况，同时进行彩色多普勒B型超声显像监测。本组资料306例头先露脐带绕颈经阴道分娩中258例无出现新生儿窒息，故不必以脐带绕颈单一指征选择剖宫产。对产前检查B超发现有脐带绕颈可能的孕妇，有较多的学者认为，脐带绕颈不能作为剖宫产的手术指征[34]。绕颈者若临产后胎头下降顺利，严密监护胎心无异常发现，羊水无Ⅱ～Ⅲ°污染，可进行阴道试产。
脐带每绕颈1周，至少使脐带缩短17cm，可见脐带绕颈周数越多，造成相对性脐带过短机会增加。本组剖宫产97例中，脐带绕颈2周以上者56例。可见产前检查B超发现脐带绕颈2周以上者，尤应加强产程监护。
头位妊娠脐带绕颈导致急性胎儿窘迫，临床上大多表现为突然胎心减速，伴后羊水或前羊水粪染，所以在容易出现胎儿窘迫的第一产程末期，宫口开全前10min及第二产程，由于胎头急速下降及胎膜破裂后，脐带进一步受牵拉而影响血供，造成胎儿血循环受阻，胎心测定时可发现胎心不规则或减慢，胎心监护则可见程度不等的变慢减速、迟发减速。建议此期应用持续性胎心电子监护，严密观察胎儿及羊水变化。在产程中行胎心电子监护及羊水监测，可以及时发现大多数胎儿窘迫。
产程中出现胎儿窘迫时，选择适当的分娩方式极为重要。当宫口未开全，胎头位置高S1(或以上)，伴羊水混浊Ⅲ°以上，估计短期内不能经阴道分娩，应及时选择剖宫产。当宫口开全后出现急性胎儿窘迫，应视胎头位置高低、胎头姿势、胎儿大小以及骨盆情况而定。如胎头S+3，枕前位或容易徒手转为枕前位的持续性枕横位及枕后位，无骨盆狭窄且无巨大胎，应考虑经阴道分娩。
【参考文献】
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