LEEP治疗Ⅱ、Ⅲ级CIN 69例临床分析
发表时间:2010-05-21 浏览次数:471次
作者:黄莉霞,杨伶俐,杨慧琳,杜雪梅,周琪 作者单位:(上海市浦东新区妇幼保健院,上海201206)
【摘要】 目的 探讨宫颈环形电切术(LEEP)治疗Ⅱ、Ⅲ级宫颈上皮内瘤样病变(CIN)的有效性。方法 对69例CINⅡ、Ⅲ级患者行LEEP手术治疗,并进行为期2~4年的随访,对手术后疗效、病变残留率和复发等情况以及术中、术后并发症进行分析总结。结果 术后6个月总治愈率为97.10%,病变残留率为2.90%,1年复发率为1.47%,2、3、4年复发率均为0。其中CINⅡ级51例,6个月治愈率98.04%,病变残留率1.96%,1年复发率0;CINⅢ级18例,6个月治愈率94.44%,病变残留率5.56%,1年复发率5.56%。CINⅡ级、Ⅲ级在治愈率、病变残留率、复发率方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。1例(1.45%)术后1周余创面脱痂出血,缝合止血。结论LEEP用于CINⅡ、Ⅲ级患者的治疗是安全、有效的,但需长期随访,尤其是术后1 年。
【关键词】 宫颈上皮内瘤样病变;宫颈环形电切术;疗效
由于宫颈细胞学检查的普遍开展和阴道镜检查的广泛应用,许多宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia ,CIN)得以早期诊治。我们对69例CINⅡ、Ⅲ级行宫颈环形电切术(LEEP)治疗的患者进行了为期2~4年的随访,现对其术后病变、病变残留和复发等情况以及术中、术后并发症进行分析总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 对我院宫颈科2005年1月—2007年6月因宫颈细胞学、阴道镜检查异常,病理检查结果为CINⅡ、Ⅲ级,要求保留子宫的69例患者行宫颈LEEP 治疗。其中CINⅡ级51例、CINⅢ级18例;年龄20~58岁,平均(35.14±8.52)岁。无LEEP治疗禁忌证。术后随访至2009年6月。
1.2 手术范围 CINⅡ级的切除范围为2%碘酊不着色区外3 mm ,深度15 mm;CINⅢ级的切除范围为2%碘酊不着色区外5 mm,深度25 mm。
1.3 术后随访 术后3个月第1次复查,6个月第2 次复查,12个月第3 次复查,以后可每年复查1次。每次随访均行宫颈细胞学检查,对于细胞学异常的患者行阴道镜检查及活检〔2008年6月后开展人乳头状瘤病毒(HPV)检测,HPV阳性者予阴道镜检查〕。
宫颈细胞学正常或阴道镜检查正常者定义为随访正常,治疗后半年随访无CIN 病变存在定义为治愈,半年后仍发现CIN 病变定义为病变残留,治疗1年后发现CIN 病变者定义为复发。
2 结 果
2.1 切除组织病理检查结果 51例活检为CINⅡ级中:CINⅢ级2例,CINⅡ级44例,CINⅠ级5例。18例活检为CINⅢ级中:CINⅢ级16例,宫颈原位癌1例,宫颈早期浸润癌1例。其中2例标本切缘CIN阳性,行宫颈细胞学涂片检查,并行阴道镜下可疑病变部位活检。若病变确定,再行LEEP治疗。1例宫颈早期浸润癌行根治术。
2.2 随访结果 对69例患者均进行了随访,随访时间2~4年。术后6个月总的治愈率为97.10%(67/69),病变残留率2.90%(2/69)。2例病变残留中:1例CINⅡ级,LEEP治疗后6个月复查病理证实为CINⅠ级,再次行LEEP治疗,术后病理证实为CINⅠ级;另1例为CINⅢ级,LEEP治疗后6个月复查病理证实为CINⅢ级,累及腺体,遂行子宫全切术。术后1年的复发率为1.47%(1/68,子宫全切术治疗1例除外),此例术前为CINⅢ级,术后6个月复查正常,1年时细胞学检查为低度上皮内瘤样病变,再行LEEP治疗,病理证实为CINⅠ级。
按病变程度区分:CINⅡ级51例,6个月治愈率98.04%(50/51),病变残留率1.96%(1/51),1年复发率为0,2、3、4年的复发率均为0。CINⅢ级18例,6个月治愈率94.44%(17/18),病变残留率5.56%(1/18),1年复发率为5.56%(1/18),2、3、4 年复发率均为0 。CINⅡ级、Ⅲ级在治愈率、病变残留率、复发率方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。LEEP治疗后患者随访具体情况见表1。
2.3 并发症 1例术后1周余出血量大于月经量,系创面脱痂时出血,行压迫止血无效,予宫颈缝合止血。69例术后均无宫颈管粘连发生。表1 LEEP治疗后患者随访情况(例)注:1)包括宫颈原位癌1例;2)宫颈早期浸润癌
3 讨 论
LEEP治疗CIN的治愈率文献报道为93.3%~98%[1-2]。本组的治愈率为97.10%,与文献报道一致。本组69例中,2例病变持续存在,为标本切缘CIN阳性。目前认为标本切缘阳性仍是CIN残留和复发的危险因素。樊庆泊等[1]报道135例CIN患者LEEP治疗后,切缘干净的78(57.8%)例,有病变的57(42.2%)例﹝包括21例切缘阳性和36例切缘不能确定,其中54例(94.7%)为高度上皮内瘤样病变﹞;随访结果是:1例(4.8%)切缘阳性、3例(8.3%)切缘不能确定及2例(2.6%)切缘干净的患者发生病变残留;1例切缘阳性、2例切缘不能确定患者复发;切缘干净的患者无复发。Gimpelson等[3]认为切缘有高级别的非典型增生、累及腺体、多点病灶是残留或复发预测指标。吴东耀等[4]随访226例患者发现切缘累及是病变持续存在及复发的危险因素﹝病变持续存在3.1%发生于切缘阴性,11.4%发生于切缘阳性(P<0.05);复发9.1%发生于切缘阳性,2.1%发生于切缘阴性(P<0.05)。所以对手术后的患者应密切随访,尤其是手术切缘有病灶残留、累及腺体或病灶为多点的患者。Cecchini等[5]对622例CIN患者行LEEP治疗后进行随访,结果为9.1%复发,复发危险性最高的是在术后第1年,3年后很少复发。本组69例患者中有1例复发,为术后1年,2年后均无复发。
对于CINⅢ级和宫颈原位癌的治疗,学者之间存在着争议。国内传统的观点认为,子宫切除术是治疗CINⅢ级和宫颈原位癌的常用方法。主要原因为:①原位癌常为多中心发病,可累及宫颈管和阴道穹窿;②诊断技术及水平差异可引起诊断不足而漏诊; ③随访条件和技术有限,复发情况难以判断。但近年的研究表明子宫切除术治疗CINⅢ级和宫颈原位癌存在过度治疗的问题, 治疗应个体化,而宫颈锥切手术是较为合理的治疗选择。Kang等[6]对101例仅进行宫颈移行区大环切术(LLETZ)治疗、279例LLETZ后随之进行全子宫切除的CINⅢ级患者进行对比研究,结果证明LLETZ和子宫全切除治愈率无明显差异。针对原位癌,Kolstad等对238例接受子宫切除的患者进行了5~25年的追踪,结果原位癌复发率为1.2%(3/238),发展为浸润癌的患者为2.1%(5/238),与单用锥切治疗相比较,差异亦无统计学意义。在宫颈锥切术前,应制定详细的随访计划,治疗方法的选择主要取决于病变范围、病理活检方式、诊断技术、随诊追踪的可行性、患者年龄及生育要求等因素。
目前已知高危型HPV感染是宫颈癌及癌前病变发病的主要条件,HPV近来已作为宫颈病变治疗后的随访指标。LEEP不仅可治疗CIN,而且对于清除宫颈HPV感染也有很好的效果。术后持续HPV阳性是复发的高危因素。研究表明宫颈锥切术后应用HPV检测可预测残余CIN,并具有很高的灵敏度和阴性预测值,术后6个月的HPV阳性率比细胞学异常结果更具预测价值。如果HPV DNA在CIN治疗后持续存在,则有必要延长随访时间。我院在开展HPV检测后,积极运用这项技术,但由于开展较晚,且病例数目较少,还需进一步随访观察。
总之,LEEP治疗宫颈CIN安全、有效,但术后应密切随访,尤其是术后1年。
【参考文献】
[1] 樊庆泊,Tay Sun Kuit ,沈铿. 子宫颈环形电切术在子宫颈上皮内瘤变治疗中的价值[J].中华妇产科杂志,2001,36(5):271-274.
[2] Milla Villeda RH, Gurrola Medrano T. Diathermic loop treatment of subclinical cervical infection by human papilloma virus (HPV). Short-term effectiveness [J].Ginecol Obstet Mex, 1995, 63:293-296.
[3] Gimpelson RJ, Graham B. Using amino-cerv after cervical LEEP [J]. J Reprod Med, 1999, 44 (3):275-278.
[4] 吴东耀,廖嘉丽,郑嘉梁,等.应用子宫颈电圈切除术诊治子宫颈上皮内瘤样变的近期观察[J].中华妇产科杂志,1997,32(7):402-404.
[5] Cecchini S, Visioli CB, Zappa M, et al. Recurrence after treatment by loop electrosurgical excision procedure (LEEP) of high-grade cervical intraepithelial neoplasia [J].Tumori, 2002, 88 (6):478-480.
[6] Kang SB, Roh JW, Kim JW, et al. A comparison of the therapeutic efficacies of large loop excision of the transformation zone and hysterectomy for the treatment of cervical intraepithelial neoplasia Ⅲ[J]. Int J Gynecol Cancer, 2001, 11(5): 387-391.