改良式B-Lynch缝扎术在剖宫产术中宫缩乏力性出血的应用

　　作者：陈丽云 作者单位：(常州市妇幼保健医院，江苏常州213003)

　　【摘要】 目的 探讨改良式B-Lynch缝扎术在治疗剖宫产术中、产后出血中的应用价值。方法 改良式B-Lynch缝扎术治疗48例剖宫产术中宫缩乏力性出血为研究组,随机选择30例剖宫产术中宫缩乏力性出血病例作为对照组(采用出血部位“8”字缝扎、结扎双侧子宫动脉、宫腔填塞纱条等方法治疗),在手术时间、产后出血量、产褥病率以及治疗效果等方面对比两组的临床疗效。结果 B-Lynch缝扎术治疗组手术时间、产后出血量、产褥病率以及有效率与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后子宫缩复、恶露排出正常，未见宫腔粘连。结论 改良式B-Lynch缝扎术具有操作简单、止血迅速、安全易行等优点,治疗剖宫产产后出血效果显著。

　　【关键词】 剖宫产;宫缩乏力;产后出血;改良式B-Lynch缝扎术

　　The application of the improved B-Lynch suture technique

　　for postpartum hemorrhage in cesarean section

　　CHEN Liyun

　　(Changzhou Maternal and Child Health Hospital, Changzhou, Jiangsu 213003, China)

　　Abstract:Objective To explore the value of the application of improved B-Lynch suture technique for intraoperative and postpartum hemorrhage in cesarean section.Methods 48 cases of postpartum hemorrhage caused by uterine inertia in cesarean section treated with the improved B-Lynch suture technique served as the research group, while 30 parturient patients treated with conventional technique for postpartum hemorrhage in cesarean section were recruited as the control group. The operation duration, postpartum hemorrhage volume, puerperal morbidity and therapeutic efficacy between the two groups were compared.Results All cases in the research group were effectively stanched, with preservation of uterine and no occurrence of postoperative complications. The differences in operation duration, hemorrhage volume, puerperal morbidity and success rate between the research group and the control group were statistically significant (P<0.05). Both groups had normal uterine involution and discharge of lochia, with no formation of intrauterine adhesions.Conclusion The improved B-Lynch suture technique is particularly effective in the treatment of postpartum hemorrhage in cesarean section for its advantages as simplicity in manipulation, promptness in hemostasis, relative safety and applicability, etc.

　　Key words： cesarean section; uterine inertia; postpartum hemorrhage; the improved B-Lynch suture technique

　　产后出血是产科常见的分娩期并发症，是产妇死亡的主要原因。而宫缩乏力性产后出血又居产后出血的首位。因此，及时处理宫缩乏力性产后出血，对降低产妇病死率极为重要。我院对剖宫产术中宫缩乏力性产后出血的48例患者采用改良式B-Lynch缝扎术，取得了良好止血效果，报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料 我院产科于2007年1月—2008年9月住院分娩总数12752例，其中剖宫产7389例，剖宫产率57.94%。选择2007年1月后剖宫产术中宫缩乏力性出血48例为研究组，随机选取2007年1月前剖宫产术中宫缩乏力性出血30例资料为对照组，2组在年龄、孕周及孕产次上无明显差异。所有剖宫产术均采用连续硬膜外麻醉，均为子宫下段剖宫产。手术指征包括中央型前置胎盘、胎盘早剥、瘢痕子宫、巨大儿、双胎妊娠。2组剖宫产指征差异无统计学意义，见表1。新生儿体重为2100～4560 g，平均3372 g。术中见子宫柔软如囊袋状，呈暗红色，出血量800～4000 ml，患者出现不同程度的头晕、心悸、心率加快、血压下降等表现。表1 2组手术指征比较

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 研究组 采用按摩子宫、注射缩宫素、纱布垫压迫，观察5～10 min均无效，即实行改良式B-Lynch缝扎术[1]。缝扎前先行可行性判断，即将子宫托出腹腔，双手对压子宫，观察出血明显减少或停止;同时进一步暴露子宫下段，以避免损伤膀胱。

　　用70 mm的圆针2号铬制肠线或是可吸收线,穿刺子宫切口距右侧3 cm的右下缘3 cm, 2号肠线穿过宫腔至切口上缘距侧方4 cm的右上缘3 cm进针,出针后缝线在子宫右侧前壁中部由下向上褥式缝合一针,距右侧宫角3～4 cm的宫底再褥式缝合1针,子宫右侧后壁中部由上而下褥式缝合肌层1针,这3针均深达肌层,不穿透蜕膜层。出针后缝线继续向在右侧子宫骶骨韧带的上方 (与前壁相同部位)进针至宫腔,宫腔内同一水平自右向左于左侧子宫骶骨韧带的上方针出宫腔,左侧同法缝合,但缝合方向相反。最后于切口下缘与右侧进针同一水平出针。两条铬制肠线在助手双手加压子宫体呈一纵向压缩状后牵拉,均匀适度地拉紧肠线打结。打结的松紧度以打结后缝线和子宫浆膜间可容一指为适度，打结过紧影响血供,过松起不到止血作用。

　　子宫缝扎结束后，检查止血完好，将子宫放入腹腔。观察30 min至1 h，注意下段切口有无渗血、阴道有无出血及子宫颜色、若无异常，再常规缝合子宫切口，逐层关腹。

　　1.2.2 对照组 根据情况采用以下方法止血：按摩子宫、静脉或子宫体注射缩宫素20～40 U、米索前列醇400 μg肛塞或舌下含化、出血部位“8”字缝扎、结扎双侧子宫动脉、宫腔填塞纱条等，同时静脉加压补液。

　　1.3 观察指标 手术时间、产后出血量、术中术后输血量、产褥病率、子宫切除和宫腔形态及其他临床效果指标等。

　　采用称重法判断术中出血量，具体方法：用特制棉纺会阴垫置于产妇臀下，收集血液，分别称量每个会阴垫的重量，减去会阴垫本身的重量，按血液相对密度1.05换算成毫升数，为阴道出血量。

　　疗效评定标准[2]。①有效：子宫逐渐收缩，质硬，出血减少或停止，生命体征平稳，尿量正常。②无效：子宫不收缩，质软，继续出血，生命体征恶化，尿量<30 ml/h或无尿。

　　1.4 统计学处理 采用t检验和χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 观察指标比较 研究组术中术后共有10例接受输血治疗(占20.83%)，输血量400～1000 ml;对照组术中术后共有20例接受输血治疗(占66.66%)，输血量600～2600 ml。具体见表2表2 2组手术时间、产后出血量等指标比较

　　2.2 临床疗效 研究组48例患者经改良式B-Lynch缝扎术治疗后，均有效止血，血压上升，生命体征平稳，阴道出血减少，尿量增多。其中1例完成后30 min仍有活动性出血，同时行宫腔填塞纱条，术后24 h取出，取纱条前使用缩宫素。术后无因继发性出血或血液循环不良而再次手术者。对照组30例中：24例行宫腔填塞纱条同时行双侧子宫动脉上行支结扎，4例单行双侧子宫动脉上行支结扎术; 2例宫腔填塞纱条同时行双侧子宫动脉上行支结扎无效，行子宫次全切除术。研究组有效率(100%)与对照组有效率(93%)比较，差异有统计学意义(χ2=3.956,P<0.05)。

　　2.3 术后恢复和随访 2组术后常规使用抗生素和缩宫素，研究组产褥病3例(3/48)，对照组产褥病8例(8/30)，研究组产褥病率和对照组比较，差异有统计学意义(χ2=6.653,P<0.01)。2组术后子宫缩复、恶露正常排出，腹部切口Ⅰ期拆线，甲级愈合。研究组平均住院6.5天，对照组平均住院9.6天。经随访，研究组术后3～12个月恢复月经，常规B超检查了解子宫附件正常，9例行宫腔镜检查宫腔形态正常，未见宫腔粘连。

　　3 讨 论

　　宫缩乏力性产后出血是产妇死亡的主要原因之一，其处理方法一般有按摩子宫、使用缩宫素、子宫腔填塞纱条、盆腔子宫血管结扎、选择性子宫动脉造影栓塞术。宫腔填塞纱条的缺点是感染和再次出血，若操作不当易造成宫腔内继续出血而阴道不流血的止血假象;而盆腔子宫血管结扎术，手术创伤较大，技术要求高;子宫动脉栓塞术，多数医院因条件所限无法进行。当上述方法无效时，则需要切除子宫来挽救产妇生命。切除子宫不但增加住院时间和医疗费用，而且手术破坏了盆腔正常解剖结构，使育龄妇女永久丧失生育功能，而且影响卵巢血供和内分泌功能，严重影响了妇女的身心健康。

　　B-Lynch缝扎术是1997年英国医师B-Lynch等实施的止血手术。适用于剖宫产术中或阴道分娩时宫缩乏力性产后出血，安全易掌握，尤其用于剖宫产术中经一般处理无效的宫缩乏力性出血。其原理为纵向机械压迫使子宫壁弓状血管被有效挤压，血流明显减少，血流速度减缓，局部血栓形成而止血。同时子宫肌层缺血，刺激子宫收缩进一步压迫血窦，使血窦关闭而止血。

　　我们将铬制肠线改成进口可吸收线，线质更好，结扎打结可靠。我们所作的改良式B-Lynch缝扎术其缝线仅在浆膜层肌层内穿行，不穿透子宫黏膜，减少了缝线对宫腔刺激，降低产褥感染及宫腔粘连的可能性。当缝线绕行宫底过程中，分别在子宫前后壁褥式缝合子宫浆肌层2-3针，将缝线固定于子宫以防止缝线滑脱而引起其他器官的套叠、梗阻。缝合打结力度以打结的地方能容纳小指指尖即可。拉线太紧可能影响血供，致使子宫缺血坏死[3];反之，子宫肌壁血管不能有效压迫，可能导致手术失败。

　　对于剖宫产术中出血何时应用改良式B-Lynch缝扎术，我们认为，越早应用效果越好。在遇到有产后大出血高危因素的患者，如前置胎盘、多胎、巨大儿、妊娠期高血压病等，如发现术中有引起宫缩乏力出血倾向者，应用缩宫素同时行改良式B-Lynch缝扎术，效果显著。且术后不影响子宫缩复、月经及生育，对有再次生育要求的女性，无疑是一个有效的止血方式[4]。

　　改良式B-Lynch缝扎术安全简便，无需特殊器械和手术技巧，手术时间明显缩短，止血效果迅速、有效、持久。可避免出血性休克、输血、DIC等不良结局的发生，避免切除子宫，是宫缩乏力性产后出血首选且有效的止血方法，值得推广应用。

　　【参考文献】

　　[1] 陈瑞莲，陈萍，林晓玲. 改良式B-lynch缝扎术在剖宫产术中难治性宫缩乏力性大出血的应用[J]. 泰山医学院学报, 2009, 30(7):530-532.

　　[2] Bouwmeester FW, Jonkhoff AR，Verheijen RH，et al . Successful treatment of life-threatening postpartum hemorrhage with recombinant activated factor Ⅶ [J]. Obstet Gynecol，2003，101(6)：1174-1176.

　　[3] 王彦. 改良B-Lynch缝合术在子宫收缩乏力性产后出血中的应用[J]. 当代医学,　2009, 15(36):48.

　　[4] 马平. 产后出血且保留生育功能的手术治疗[J]. 中国民康医学,2007,19( 8):640.