子宫切除手术方式的个性化选择

　　作者：周少飞 付林风 毛丹青 作者单位：322204 浙江省浦江县第二医院妇产科

　　子宫切除是妇科最常见的手术之一。本院两年来，根据患者的实际情况，选择个性化的子宫切除方式,既能达到切除病灶治疗目的，又尽可能保持原有的盆底解剖结构，促进术后妇女的生殖道健康，提高了生活质量。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2004年4月至2006年6月，本院因妇科良性疾病做子宫切除331例(子宫肌瘤245例，子宫腺肌症51例 ，顽固性功血19例，子宫脱垂16例)，平均年龄(45.6±5.2)岁，均无生育要求。术前常规行宫颈液基薄层细胞学检查(TCT)，如有可疑行阴道镜检查+宫颈活检，有阴道异常出血者行子宫分段诊刮。

　　1.2 方法

　　根据患者病情、年龄、有无内外科合并症、本人及其丈夫的愿意、经济状况、术后从事的工种等情况，再结合手术原则及患者的知情同意制定出一种最理想个性化手术方式。年龄<50岁、宫颈无可疑病变者保留宫颈，选择子宫次全切除术，对无腹腔镜下手术禁忌证者选择腹腔镜下子宫次全切除术(LSH、CISH)，否则选择腹式子宫次全切除术(STAH)。只要患者有子宫全切指征且本人意愿，首选阴式子宫(TVH)，如伴有附件病变估计TVH有困难者选择腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术(LAVH)，对既往有盆腔手术困难史或子宫增大大于4个月或有可疑病变或家庭经济状况差者选择TAH。按患者选择不同的手术方式进行分组，共五组，五组患者基本情况差异无显著性。术后6周、3个月常规妇科检查，询问直肠、膀胱功能及性功能情况。

　　1.3 观察指标

　　手术时间、术中出血量、术后疼痛、排气时间及手术并发症，以及手术对直肠及膀胱功能的影响、术后恢复正常工作时间、手术对性生活的影响。术后疼痛的评定采用目视模拟标尺法(VAS)，分三度。 轻度：静卧时偶感轻微疼痛，活动时加重, 无需用药;中度：静卧时或活动时均感疼痛，需加阿片类药物;重度：需肌注派替啶75mg治疗。

　　1.4 统计学处理 采用t检验和χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 手术方式比较

　　见表1。表1 五种手术方式的临床观察(略)

　　LSH+CISH 06例，LAVH 33例， TVH102例，TAH 34例，STAH56例。手术时间：STAH组最短，与其他组相比，P<0.01;LAVH组最长，与其他组相比，P<0.05。出血量：LSH组最少，STAH组略多于LSH组，与其他三组相比较，P<0.05;其他三组间相比P>0.05。术后肛门排气时间：TAH组最长，明显长于其他四组(P<0.01)，另四组之间相比，P>0.05。术后疼痛：以TAH组最明显，SLH组略轻于TAH组，均以中、重度为主，另三组以轻、中度为主。术后住院天数：TAH组明显长于其他四组，P<0.01。仅TAH组中1例并发症，为腹部切口感染、裂开。

　　2.2 手术对直肠、膀胱功能影响

　　术后6周、3个月，共有267例患者(80.3%)得到随访。LSH组对排尿、排便的影响明显小于其他四组(P<0.01)，腰腹痛的发生率也最低(P<0.01)。术后3个月随访中发现有82%的患者已恢复性生活，子宫次切除术后的患者认为手术对性生活影响最小甚至没有影响。详见表2。表2 五种术式对直肠、膀胱功能的影响(略)

　　3 讨论

　　3.1 手术途径和方式的评估

　　本资料用三种手术途径(腹腔镜下手术、经阴道手术、传统的开腹手术)，五种手术方式做子宫切除术，结果表明，LSH、LAVH、TVH有术后疼痛轻、肛门排气早、术后恢复快、住院时间短等优势，符合微创手术要求。TVH的优势是利用了自然腔道进行手术，腹部不留疤痕，无腹腔干扰及污染，韧带对打增强了盆底的牢固性，避免了阴道脱垂，但该手术适应证受子宫大小、盆腔粘连、附件病变的限制而范围较小。LAVH可以在腹腔镜下处理附件，松解粘连，弥补了TVH和TAH的不足，使TVH的适应证明显扩大，也使TVH手术变得简单安全，但本资料LAVH组手术时间最长，手术费用最高，仍受一定的限制。LSH腹部切口小，手术操作简单，腹腔干扰少，出血明显少于LAVH、TVH和TAH，手术保留了宫颈、盆底的韧带及神经的完整性，不改变阴道长度，不影响性生活，可减少患病妇女的器官丢失感，同时因膀胱剥离面小，避免了子宫全切术处理骶、主韧带时可能发生的输尿管损伤，术后泌尿系统并发症少，故术后对膀胱、直肠功能影响小，是子宫次全切除较为理想的一种术式。CISH术式是在LSH的基础上，用筒状旋切器将子宫颈管从腺鳞状上皮交界处把宫颈管内膜及部分肌层一并旋切，避开了筋膜血管，基本保持宫颈实体的原形，这样既切除了宫颈腺鳞交界处的移行上皮，防止残端癌变的可能，又能保留了宫颈外鞘盆底的韧带及神经的完整性[1]。LSH、CISH均因为受盆腔粘连的限制，其手术适应证不及STAH广泛。TAH、STAH是经腹在直视下手术，手术适应证广，可包括以上所有的手术指征，手术时间短，手术费用低，但对人体创伤较大，与另三组相比，术后疼痛明显，恢复较慢。

　　3.2 手术方式的个性化选择

　　随着人们对术后生活质量的要求的不断提高，微创手术越来越受到青睐，但并不是所有的患者都适用于微创手术。本资料显示，手术途径及手术方式的选择，要有针对性、个性化。对年龄<50岁、宫颈可保留者，应尽量选择子宫次全切除术，如对无腹腔镜下手术禁忌证又经济条件允许者，首先选择LSH、CISH，否则选择STAH。根据文献[2，3]及作者经验，只要病人有子宫全切指征且本人意愿，TVH是最理想最有利于病人的手术，是应该首选的一种术式，绝大多数的子宫均能成功的经阴道切除，TVH就可以完成的手术，不必一定要做LAVH。对小部分病例，子宫体较大或伴有附件病变等盆腔情况估计TVH有困难者可选LAVH，对少数既往有盆腔手术困难史或子宫增大大于4个月或有可疑病变或家庭经济状况差但又无法保留宫颈者首选TAH。

　　【参考文献】

　　1 倪云翔，孙静，史小菲.腹腔镜子宫切除术两种术式的应用体会.中国实用妇科与产科杂志，2003，8，499～500.

　　2 华克勤，林金芳，刘惜时，等.非脱垂子宫切除四种术式的临床研究.中华医学杂志，2002，23.

　　3 熊国平，彭玉莲.不同术式子宫切除的临床分析.中国临床医生，2004，32：32～33.