快速测定脑钠肽在非ST段抬高急性心肌梗死诊断中的意义

　　作者：王琪,申建民,陈金良　　作者单位：河北省邯郸市，邯郸铁路医院内科

　　【摘要】 目的 探讨快速测定脑钠肽(BNP)在早期诊断非ST段抬高急性心肌梗死(NSTEMI)中的价值。方法 选择非ST段抬高的急性冠状动脉综合征(NSTEACS)患者101例，NSTEMI患者48例，不稳定性心绞痛(UAP)患者53例，健康对照组50例，测定每位患者的血浆BNP、肌钙蛋白(cTnT)、肌酸磷酸激酶-同工酶(CK-MB)、C反应蛋白(CRP)水平。结果 非ST段抬高心肌梗死组患者血浆脑钠肽浓度(256±74)ng/L显著高于不稳定性心绞痛组，(85±38)ng/L(P<0.01)，且2组患者血浆脑钠肽浓度均高于健康对照(5.56±1.4)ng/L(P<0.01)，与cTnT、CK-MB、CRP呈正相关(P<0.05)。脑钠肽升高程度与心肌缺血程度呈正相关。结论 NSTEMI患者血浆BNP浓度显著高于不稳定性心绞痛患者，可床旁快速确诊NSTEMI。

　　【关键词】 非ST段抬高,急性心肌梗死,脑钠肽,免疫荧光

　　【Abstract】 Objective To investigate the rapid determination of brain natriuretic peptide (BNP) in the early diagnosis of non-ST-segment elevation acute myocardial infarction (NSTEMI) value. Methods non-ST-segment elevation acute coronary syndrome (NSTEACS) with 101 cases, 48 patients with NSTEMI, unstable angina pectoris (UAP) in 53 cases, the healthy control group, 50 patients, each of the patients with plasma BNP, cardiac troponin (cTnI),creacine phosphokinase-isoenzyme MB(CK-MB),C-reactive protein (CRP) levels. Results non-ST-segment elevation myocardial infarction patients plasma brain natriuretic peptide concentration was significantly higher than unstable angina group (255.6±74.53) ng/lvs (85.2±38.35) ng/L(P<0.01,and 2 Group of plasma brain natriuretic peptide concentrations were higher than those in healthy control group (255.6±74.53) ng/L vs (5.56±1.35) ng/L (P<0.01) (85.2±38.35) ng/L vs (5.56±1.35) ng/L (P<0.01), and cTnI, CK-MB, CRP was positively correlated (P<=0.05. elevated levels of brain natriuretic peptide and the extent of myocardial ischemia were positively correlated. conclusion non-ST-segment elevation myocardial infarction patients with brain natriuretic peptide concentration was significantly higher than that in patients with unstable angina patients can be quickly diagnosed bedside non-ST-segment elevation myocardial infarction.

　　【Key words】 non-ST-segment elevation;acute myocardial infarction;brain natriuretic peptide;immunofluorescence

　　近年，急性冠状动脉综合征(ACS)的发病率日益上升。最新统计资料表明，占冠心病患者的30%～40%。而部分患者的心电图不能早期作出诊断的非ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI)患者往往不能得到及时有效的治疗，以致影响预后。本研究旨在通过对非ST段抬高的急性冠状动脉综合征(NSTEACS)患者血浆中的脑钠素(BNP)浓度测定，以达到早期鉴别NSTEMI和不稳定型心绞痛(UAP)，从而及时采取合理的治疗措施，改善患者预后。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2004年10月至2007年2月在我院住院治疗的NSTEACS患者101例,其中男76例,女25例;年龄39～71岁，平均年龄(56±5)岁。根据临床表现、心电图、心肌酶谱、C反应蛋白(CRP)、肌钙蛋白(cTnI)，将患者分为2组，NSTEMI组48例，男40例,女8例;平均年龄(55±4)岁，UAP组53例，男36例，女17例;平均年龄(58±6)岁。健康对照组50例，男26例，女24例;平均年龄(56±6)岁。3组患者性别比、年龄、合并疾病间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 诊断标准 NSTEMI的诊断标准:(1)缺血性胸痛持续超过30 min。含服硝酸甘油无效。(2)心肌酶明显升高，呈急性心肌梗死(AMI)酶学动态变化规律。肌酸磷酸激酶超过正常上限2倍或(和)肌钙蛋白T阳性。(3)十八导联心电图(ECG)无病理性Q波及ST段抬高，但可有以下改变:除aVR外，任何一个或几个导联上J点后0.08 s的ST段压低1.0 mm伴或不伴T波倒置;在对应导联上无持续超过24 h的ST段抬高深度超过1.0 mm 和对称性T波倒置，在2个以上的前壁或下壁导联上或I、aVL导联J点后0.08 s的ST段抬高<1.0 mm，如有对应导联改变，ST段压低<0.5 mm[1]。排除陈旧性心肌梗死、冠状动脉搭桥术后和ECG显示有左室肥厚、束支传导阻滞、预激综合征及接受洋地黄治疗的病例。入选病例均除外可引起BNP升高的其他因素：急性感染、肝硬化、肺心病、先心病、心肌病、肾功能不全、自身免疫性疾病、过度肥胖等。以上诊断均依据美国ACC/AHA2002UAP/NSTEMI治疗指南中的诊断标准进行。典型的UAP包括稳定型劳累性心绞痛外的所有心绞痛，并排除其他原因所致的类心绞痛。

　　1.3 方法 因急性胸痛而心电图中无ST段抬高的所有ACS患者，入院后即刻至1 h采集2 ml静脉全血标本，放入一只含有2 mg EDTA的试管中，在室温下3 min进入便携式分析仪，即美国博适Triage定量检测仪，采用快速免疫荧光法，测定BNP浓度，其标准正常值<100 pg/L。同时在入院后24 h内每8小时测血浆心肌酶，3 d内每天1次，以后每4天1次，直至恢复正常。2～4 h测定血浆cTnI、CRP浓度。入院当日每6小时记录1次ECG，以后每日1次，有胸闷、胸痛发作随时记录，并查血糖、血脂，观察住院期间有无泵衰竭、梗死延展或再梗死等。

　　1.4 统计学分析 所有数据在SPSS 10.0系统软件处理，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　NSTEMI组血浆BNP浓度明显高于UAP组,且2组均高于健康对照组,有统计学意义(P<0.01)，见表1。

　　表1 3组患者血浆BNP、cTnI、ck-MB浓度比较(略)

　　注：与B组比较，*P<0.05，**P<0.01;与A组比较，△P<0.01

　　3 讨论

　　血浆BNP主要在心室肌细胞合成，心室容量改变以及心室壁张力增加是影响BNP合成及分泌的关键。NSTEACS是一组心肌缺血性疾病，其共同病理生理特征是在不稳定斑块破裂的基础上诱发急性血栓形成。不稳定性斑块的特点为纤维帽薄，内含大而柔软脂核的动脉粥样硬化斑块。在外在因素作用下(如情绪激动，剧烈活动或寒冷刺激)，由于血流应切力的改变，使薄纤维帽破裂，脂核溢出，基质暴露，血小板与内皮下粘附因子发生粘附和聚集，形成富含血小板的白色血栓，使管腔内径急剧减小甚或次全闭死，血流突然减少或间断性中断，导致心肌细胞缺血坏死可诱发短暂的或永久的心室功能不全,心肌缺血本身也可以增加室壁张力,使BNP释放增加,其增加的程度与梗死的面积和缺血的区域相关。

　　研究显示[1]，NSTEMI发生时，BNP主要来自于梗死区域与非梗死区域交界处存活的缺血损伤心肌细胞及梗死区存活的缺血损伤心肌细胞中(该区域脑钠素核糖核酸和脑钠素颗粒的数量显著增加)，同时AMI后，BNP分泌增加与心肌缺血损伤及局部室壁牵张力增加有关。Palazzuoli等[2]发现即使是在心功能正常的ACS患者中,血清BNP也是升高的。UAP患者血浆BNP浓度升高是由于严重或频繁心肌缺血导致局部的心肌收缩运动减弱，增加室壁运动的张力。

　　在AMI发病后1 h，血浆BNP浓度可升至正常时的60倍，而cTnI、CK-MB分别在3～6 h后才开始升高。cTnI能发现少量心肌坏死的患者，诊断敏感性高，但开始升高的时间迟于BNP, CK-MB特异性和敏感性不如cTnI，但仍是发现较大范围心肌坏死的一种非常有用的标记物。然而CK-MB正常不能除外微灶心肌损害，也不能除外心脏特异cTnI检测到的心肌梗死不良后果的危险性。肌红蛋白虽有助于心肌梗死的早期诊断但缺乏心脏特异性，因此不能作为单独使用的心肌损伤标记物。故在AMI的生化指标中，BNP的敏感度(70.8%)明显高于cTnI、CK-MB(45.8%、50.7%)[3]，BNP诊断的特异性为68%。而通过本研究显示，在心功能正常的NSTEACS患者中，NSTEMI患者血浆BNP浓度明显高于UAP患者，并随着冠状动脉病变程度的加重, BNP水平也逐渐增高，两者呈正相关[4],表明BNP可以作为检测心肌缺血损伤程度一个量化标准，同时也表明BNP是心肌梗死重要的独立预测因子，是非常有意义的心肌标志物指标，对急性胸痛、ST段未抬高的患者进行BNP快速检测，将有助于及早发现非ST段抬高的AMI患者, 尤其在心电图及cTnI和(或)CK-MB无法明确诊断的情况下,为及时诊断和治疗提供宝贵时间，临床上具有较高的实用价值[5]。

　　【参考文献】

　　1 Hama N, Itoh H, Shirakami G, et al. Rapid ventricular induction of brain natriuretic peptide gene expression in experimental acute my ocardial infarction.Circulation,1995,92:1558-1564.

　　2 Palazzuoli A, Calabria P, Vecchiato L, et al. Plasmabrain natriuretic peptide levels in coronary heart dis-ease with preserved systolic function. Clin ExpMed, 2004,4:44-49.

　　3 Roberto B,Alfredo P, Alan M, et al. B-type natriuretic peptide: a novel early blood marker of acute myocardial infarction inpatients with chest pain and no ST-segment elevation.Eur Heart J, 2004,26:234-240.

　　4 Sahinarslan A,Cengel A,Okyay K,et al.B-typena triuretic peptid eand extent of lesion on coronary angiography in stable coronary artery disease.Coron Artery Dis,2005,16:225-229.

　　5 都伟，任岩春，王云英，等.脑型利钠肽与非ST段抬高型急性冠脉综合征相关性研究，河北医药，2007，29：198-200.