妇科腹腔镜手术并发症33例临床分析
发表时间：2010-05-14 浏览次数：396次
作者：陈洲芳 许丽娜 作者单位：318020 浙江省台州市第一人民医院妇产科
【关键词】 妇科
腹腔镜手术以其微创、痛苦少、恢复快等优势应用于临床，随着手术适应证放宽，手术并发症时有发生，诊断与处理不及时，不仅影响手术疗效，而且可能导致严重后果。现对本院妇产科8年间33例腹腔镜手术并发症分析如下，探讨相应的防范措施非常重要。
1 资料与分析
1.1 一般资料
1997年2月至2005年12月本院行腹腔镜手术3019例，其中33例出现并发症，年龄16～68岁。腹腔镜手术分类及并发症见表1。表1 腹腔镜手术分类及并发症(略)
1.2 并发症种类与临床表现
(1)术中大出血：一般将术后血红蛋白较术前下降>2g/L ，或术前无贫血，术中需要输血，视为并发出血;本组患者发生术中大出血3例，2例因子宫全切，子宫肌瘤较大且位于宫颈，术野暴露差子宫动脉止血困难引起，1例为CISH，因锯齿管刀切割过度，套扎线圈松弛滑脱所致。
(2)术后内出血：
2例是由于输卵管妊娠失血性休克，术后血压升高,腹腔内压力下降,凝血功能障碍而引起术后6～12h腹腔内大量积血再次行腹腔镜下探查，1例是子宫残角妊娠，超声刀切除后表面无出血，2周后结茄脱落引起腹腔内出血约1800ml而再次开腹手术。(3)脏器损伤：妇科腹腔镜手术导致损伤的脏器有肠管、输尿管及膀胱损伤，与手术复杂程度成正比，不同途径的子宫切除术，腹腔镜手术的严重并发症的发生率比开腹手术高1倍[1]。本组患者肠管损伤1例，发生在开展腹腔镜手术初期，盆腔粘连严重用单极电凝分离电灼损伤所致，术中发现后即开腹修补;膀胱损伤3例，其中2例既往有剖宫产手术史，膀胱与子宫紧密粘连，超声刀分离时损伤膀胱(其中1例在腹腔镜下缝合修补，1例开腹修补)，另1例LH时下推膀胱时误伤，腹腔镜下修补失败,术后尿瘘继续留置导尿后好转，3个月后自愈。输尿管损伤5例，皆发生LH术，其中1例输尿管走向异常紧贴子宫，超声刀近宫旁切开时发现条索状物，分离断端后发现是输尿管损伤即中转开腹修补。另2例术后2～4d后发现，其中1例腹胀、大量腹水，另1例阴道残端较多流液，CT输尿管造影检查确诊为输尿管损伤后即行腹膜外输尿管膀胱吻合术;另2例术后1周左右开始有腰痛、腹胀，2周后发现腹水及阴道残端大量流液，为超声刀及双极电极热损伤所致，确诊后也立即行腹膜外输尿管膀胱吻合术。(4)穿刺孔疝：一般多发生于旋切处操作孔，直径多于1～3cm，注意筋膜组织缝合。本组1例发生脐孔疝，该患者术后过度呕吐未及时镇吐，部分大网膜脱出孔外，发现后及时消毒，切除大网膜及重新缝合穿刺孔治愈;所以术后应及时使用止吐药物，控制呕吐，缝合线要扎紧。(5)皮下气肿：皆为腹腔镜手术初期时发生，为穿刺孔较大或脐部穿刺不顺利，未进入腹腔或/及手术时间较长引起，严重者腹壁，面颈部及会阴部皆为皮下气肿，术后穿刺孔尽量放气，其它处可以用细针穿刺数点，促其排气。预防：如穿刺针未进入腹腔，应及时发现重新穿刺，确定进入腹腔后再充气，穿刺孔较大较松者可用组织钳夹紧，切口要紧松适当，尽量缩短手术时间，熟练操作。(6)术后疼痛：为CO2刺激隔肌致肩背部疼痛引起，腹腔镜手术初期发生较多，一般2～3d自愈，有时需用曲马多片止痛，与体位关系密切，为术后未充分排出CO2气体所致。预防：术后要头低臀高位，不要立即拔除穿刺套管，要充分放出CO2气体后再拔管。(7)继发腹腔妊娠：本组1例宫外孕一侧是输卵管切除术后40d，继发盆腔肿块直径约6cm，血β-HCG 900mIU/ml伴腹痛，经MTX保守治疗后好转。可能是术中未仔细探查腹腔，遗留部分绒毛组织，术后出现腹痛、盆腔包块，未监测血β-HCG而漏诊 。预防：手术中充分冲洗，宫外孕术后需监测血β-HCG及B超，有腹痛时应考虑继发腹腔妊娠可能，及时处理。(8)腹壁血肿：本组1 例术后4h，腹壁切口疼痛难忍，发现穿刺口腹壁血肿4cm×6cm大小，经压迫止血处理后好转，可能拔除穿刺套管后，压力减除而出血，或缝合线松弛未及时发现所致。预防：在直视下无血管区进针，穿刺孔出血者要全层缝合，或Foleys导尿管压迫止血，术后切口疼痛者要注意有无腹壁血肿，及时处理。除上述较常见并发症外，还有感染、阴道及宫颈残端出血、盆腔血肿、心肌缺氧、气体栓塞等。严重并发症本院未发生。
2 讨论
腹腔镜手术并发症发生原因主要是由于手术医师培训不足，轻视基础操作，手术适应证选择不当，与手术医师的操作水平不够熟练，操作不仔细，手术野暴露差，围手术期观察不严密有关。因此要加强手术者基本操作的培训，提高术者处理复杂腹腔镜手术的能力，选择适当的适应证，循序渐进，严格遵守操作规范，目不离镜，充分暴露视野，少用单极电凝，必要时中转开腹，加强围手术期管理，预防手术并发症发生，及时采取相应的防范措施，才能更好发挥腹腔镜手术的优势。
【参考文献】
1 Eltabbakh GH.Analysis of survival after laparoscopy in women with endometrial carcinoma.Cancer,2002,95:1894～1901.
