特殊部位异位妊娠31例临床分析
发表时间：2010-05-13 浏览次数：394次
作者：姚梦凌 曾艳 作者单位：324000 浙江省衢州市妇幼保健院妇产科
关键字：特殊部位异位妊娠31例临床分析
特殊部位异位妊娠是指宫角、卵巢、宫颈、腹腔等部位的妊娠，由于症状及体症不典型，早期诊断较为困难。若处理不及时，往往会导致严重的出血而危及生命。为提高对特殊部位异位妊娠的认识，现将本院收治的31例特殊部位异位妊娠进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
2001年1月至2006年6月，本院共收治异位妊娠327例，其中特殊部位异位妊娠31例(宫角12例，输卵管间质部10例，卵巢4例，子宫切口2例，宫颈1例，残角子宫1例，腹腔1例)。31例特殊部位异位妊娠者，年龄20～43岁;初孕妇7例，有过妊娠史24例;有人流史18例，放置宫内节育器6例，结扎史1例，剖宫产史6例;急性盆腔炎史1例;输卵管妊娠史1例;完全纵隔子宫1例，鞍状子宫1例。误诊3例(9.68%)，其中2例宫角妊娠分别拟“先兆流产”及“早孕”收入院，人流后未见绒毛，后经B超证实胚胎位于宫角，B超下作清宫术，另1例卵巢妊娠术前因无明显停经史及尿HCG阴性而诊断为黄体破裂。
1.2 临床特征
见表1。表1 31例特殊部位异位妊娠的临床特征(略)
1.3 治疗及结果
12例行开腹手术，4例行腹腔镜诊治术，其余均行口服米非司酮加清宫术。12例宫角妊娠中，2例在腹腔镜下行清宫术，3例在B超监视下行清宫术，1例行宫腔镜下清宫术。间质部妊娠10例，全部进腹行患侧宫角锲形切除加同侧输卵管切除术;4例卵巢妊娠中2例因同时伴有输卵管卵巢脓肿而行附件切除术，2例行卵巢锲形切除术;1例腹腔妊娠行腹腔镜手术;1例残角子宫妊娠行残角子宫切除术;1例子宫切口妊娠及1例宫颈妊娠均经保守治疗成功。本组31例中除1例子宫切口妊娠于入院第2天自动出院外，均痊愈出院。
2 讨论
特殊部位异位妊娠是由于孕卵在输卵管运行时受阻或外游，在特殊部位着床发育而致，其发生率4.85%～10.11%[1]，由于症状体征不典型，早期诊断有一定困难，易发生误诊，而一旦发生破裂，则表现为严重危及生命的急腹症。因此，提高对本病的认识，十分重要。
2.1 宫角妊娠
指孕卵种植于子宫角部，胚胎向宫腔侧生长。由于子宫角部的肌层相对薄弱，较易发生流产和子宫破裂。宫角妊娠临床上多表现为阴道流血和子宫不对称增大，易误诊为先兆流产，B超有助于早期诊断。若孕早期已明确诊断，可在B超或腹腔镜监视下行清宫术，也可在严密监测下行药物流产。因易引起胚胎残留及子宫角部穿孔，故清宫时应格外小心。宫角妊娠一旦破裂，出血汹涌，必须立即手术，切除患侧宫角及输卵管。本组10例位于右侧宫角，2例子宫畸形，提示宫角妊娠多发生在右侧，且子宫畸形与宫角妊娠的发生可能有一定的关系。
2.2 输卵管间质部妊娠
指孕卵种植在输卵管的子宫部。因其周围有子宫肌组织包绕，故发生破裂的时间较一般输卵管妊娠的时间为迟，术前难以做出较明确的定位诊断。术中常见患侧圆韧带外侧的宫角增大。间质部为子宫血管和卵巢血管的汇聚区，血运丰富，破裂时会出现剧烈腹痛，常在短时间内发生致命性大出血。治疗方法为手术切除患侧宫角及输卵管，本组10例全部进腹手术治疗，其中1例曾于两年前因“左侧输卵管壶腹部妊娠”行腹腔镜下左侧输卵管切除术，此次妊娠部位在同侧的输卵管间质部。故作者认为，对输卵管妊娠行输卵管切除手术时，应尽可能多切除患侧的输卵管组织，以免造成再次输卵管妊娠的可能。
2.3 卵巢妊娠
指孕卵在卵巢内着床和发育，可能与放置IUD有关[2]。卵巢妊娠可分为原发性和继发性两种，腹痛为主要症状，停经史约占50%[3]。本组4例中2例为原发性卵巢妊娠破裂，2例由同侧输卵管妊娠继发;3例主诉为腹痛;3例放置IUD。因卵巢组织血管丰富，缺乏肌性组织，早期易破裂，而一旦出血则不易控制。不少卵巢妊娠血β-HCG水平低，阴道出血也不明显，甚至无停经史，故极易误诊。术中处理应尽量保留正常卵巢组织和输卵管组织，可行卵巢锲形或部分切除术。
2.4 宫颈妊娠
指孕卵在宫颈管内着床发育。多见于经产妇，多次人流术及宫颈损伤者，临床表现为停经早期持续无痛性阴道流血及宫颈增大增粗。出血时间早，多在孕5周左右。由于宫颈组织收缩力差，一旦流产，血窦开放，出血难以控制，可引起休克。随着B超检查的完善，宫颈妊娠诊断率明显提高，治疗方案也由过去的全子宫切除过渡为保守治疗，如药物MTX、宫腔镜下吸宫及电灼止血等。
2.5 残角子宫妊娠
指孕卵植入在残角子宫内，发生率相当低。其症状与一般异位妊娠相似，只是停经时间较长，多超过3个月，术前容易误诊。由于残角子宫发育差，肌层薄弱，内膜发育不良，随着胚胎的发育，绒毛植入薄弱的肌层导致破裂，引起严重的内出血和休克，应尽早进腹探查。一旦确诊，应行残角子宫及同侧输卵管切除术。术后应行静脉肾盂造影以排除泌尿系统畸形。
2.6 腹腔妊娠
原发性少见，多为继发性，临床症状不典型，常表现为一过性下腹痛。故应详细询问病史，系统寻找病灶来源，首先在骨盆腔内，然后在上腹部仔细寻找异位妊娠可能发生的部位，尽可能地避免腹腔脏器的损伤。
2.7 子宫切口妊娠
罕见，发病原因不明，常表现为不规则出血和腹痛，易误诊为恶性滋养叶细胞病变，若破裂，可引起急性腹腔内出血，最后需根据手术及病理检查确诊。本组1例在备血及开腹手术的条件下于B超下行清宫术，术后予注射宫缩剂、MTX及止血针得以保守治疗成功。
【参考文献】
1 姚宝钗,陈瑞. 少见异位妊娠27例临床分析. 中国实用妇科与产科杂志，1997，13(1)：33.
2 Skjeldestad FE. How effectively do copper intrauterine devices prevent ectopic pregnancy? Acta Obstet Cynecol Scand, 1997,76(7):684.
3 曹泽毅主编.中华妇产科学(下册). 北京：人民卫生出版社，1999.1329.
