腹腔镜下子宫肌瘤剔除术38例分析
发表时间：2010-05-13 浏览次数：393次
作者：金群俏 许胜峰 林春兰 作者单位：314000 浙江省嘉兴市妇幼保健院
关键字：腹腔镜下子宫肌瘤剔除术
随着腹腔镜手术范围的拓宽和镜下缝合技术的成熟，腹腔镜子宫肌瘤剔除术也以其创伤小、恢复快而得到患者的欢迎和医生的认可。2004年9月至2006年2月，本院对38例子宫肌瘤行腹腔镜下剔除术，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择年龄40岁以下、要求保留生育功能的年轻妇女，3例大于40岁病人因坚决要求保留生育机能也予行本术式。本组38例，年龄28～43岁(平均35.6岁，>40岁 3例);未育9例;有剖宫产及阑尾手术史6例;合并附件包块4例。月经异常、月经量多16例，伴习惯性流产1例，合并附件包块4例，月经无异常而子宫肌瘤逐渐增大伴有腹痛要求手术6例。术前常规行宫颈TCT检查，月经异常者行负压吸引子宫内膜活检或诊断性刮宫均正常。
1.2 手术方法
手术在月经干净3～7d，围手术期使用抗生素，肌壁间肌瘤术前1h肛门塞米索前列腺素400μg。采用气管插管静脉复合麻醉，术中持续心电监护及血氧饱和度监测。患者取膀胱截石位，术中头低、臀高仰卧位，于脐上缘切开皮肤5mm，建立气腹(10～15mmHg)，置腹腔镜探查后决定是否安置举宫器。分别于两侧腹Trocar穿刺，置套管，穿刺孔5mm和10mm两个，必要时可于一侧腹壁加5mm一个，根据肌瘤生长部位和大小采用不同的手术方法：带蒂浆膜下肌瘤：用双级电凝后剪断，瘤蒂细者创面电凝血止，瘤蒂粗者创面用2-0Dexon线缝合;壁间肌瘤或无蒂浆膜下肌瘤：直接剪开肌瘤表面包膜，切口长度为肌瘤3/4，切口可取纵或横或斜，视肌瘤生长状况和方便手术缝合而定。用有齿抓钳夹持肌瘤，边牵拉、边分离、边同向旋转至瘤体根部，以双极电凝血管后剥离出肌瘤，用2-0Dexon线连续缝合瘤腔和创面，或瘤腔间断缝合、创面外翻缝合，剔出的肌瘤用电动碎块器取出。对合并附件肿块，行肿块剥除或附件切除术。最后，用温生理盐水冲洗腹腔，检查创面无出血后，腹腔内放置乳酸钠林格氏液(内溶地塞米松针5mg)400ml，取出器械，排空CO2气体，直视下出套管，观察穿刺孔无出血，缝合筋膜层，皮肤皮钉固定。术后1、3、6个月常规随访，了解月经情况，并作妇科检查和B超检查。
1.3 疗效评价
满意：术后月经恢复正常，无肌瘤残留或复发。不满意：术后月经仍多，肌瘤复发需再次手术。
2 结果
手术均顺利，无中转开腹病例。浆膜下肌瘤12例(其中带蒂浆膜下肌瘤5例)，直径1～7cm，肌壁间肌瘤26例，直径2～6cm;单发16例，2个9例，3个以上13例(其中不孕症1例7个、另1例8个)。合并卵巢囊肿2例行囊肿剥除术，合并附件包裹性囊肿2例行输卵管切除术，合并盆腔子宫内膜异位症者均行病灶电灼术。手术出血(63.5±60.31)ml，手术时间(86±34.54)min，无并发症发生。术后6～8h下床活动，(28±12.42)h肛门排气。术后最高体温37.8℃。术后2～3d拆除皮钉，切口均甲级愈合。平均住院(4.56±1.32)d。术后病理切片：子宫平滑肌瘤36例，子宫腺肌瘤2例。术后随访1～15个月，3个月时，子宫肌壁间见有肌瘤2例，1例B超发现5mm小肌瘤而月经正常，随访11个月肌瘤无增大，另1例因月经量多复诊B超发现又有7mm小肌瘤生长，经中药治疗月经减少，随访9个月已达19mm，目前米非司酮治疗中)。月经恢复正常36例，B超检查无异常。术后满意率97.4%。
3 讨论
3.1 病例选择
目前大部分医院仍采用开腹方法处理有手术指征的子宫肌瘤,开腹方法操作简单直接,且肉眼观察如肌瘤恶变可立即扩大手术,减少肿瘤转移，但开腹手术创伤大,恢复慢,患者术后腹腔容易发生粘连[1],且开腹作子宫肌瘤剔除术有复发的危险，文献报道14%～16%,其中2/3需再次手术[2]。开腹手术的缺点还存在腹腔全面探查受限。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术安全有效，但腹腔镜手术的成功与否与术者对腹腔镜手术技巧掌握的熟练程度、手术器械的配置是否完善等综合因素有关，也与术者对患者准确的术前评估有关。因此要根据手术者自己的技术水平、医院的器械配备条件作恰当病例的选择。
3.2 注意事项
腹腔镜下子宫肌瘤剔除术术后并发症主要是出血、粘连、小肌瘤漏挖。由于腹腔镜手术无法用手直接感觉位置较深的小肌瘤，而多发性子宫肌瘤就有可能在手术后遗留较小肌瘤。本组病例术前均做阴道彩色超声，尽可能准确判断子宫肌瘤的部位、大小、数目，同时，对肌壁间肌瘤，术前肛门塞米索前列醇400μg，以使术中子宫处于收缩状态，剥离时出血减少，手术视野清楚。单极电凝热渗透深度大，组织损伤范围大，存在影响愈合的危险因素[3]，而双极电凝、超声刀虽作用浅表，但仍以通过组织的蛋白凝固达到止血目的，故作者在术中尽可能减少使用电极和超声刀，带蒂浆膜下肌瘤蒂细的创面用鼓点状电凝血止，蒂粗的给予合成线缝合;肌壁间肌瘤剪开肌瘤包膜，分离包膜至瘤根部时才用双极电凝凝固血管，创面尽可能不用电极电凝;尽快用合成线快速缝合切口，连续缝合切口可以达到快速止血的目的;浆肌层面为了更好的对合，可以作外翻缝合;腹腔镜下的切口缝合可较开腹手术粗糙。术中腹腔放置溶有5mg地塞米松的乳酸林格氏液可以起到防止粘连的作用。
3.3 复发问题
术后复发的原因，一种是小肌瘤在术前、术中未能发现，术后在卵巢激素作用下逐渐长大，另一可能是患者本身存在肌瘤致敏因素。子宫肌瘤剔除术上世纪三、四十年代，术后复发率5%～10%，近年高达25%～35%，这也与超声检查敏感性提高有关[6]。腹腔镜手术缺乏直接的手感觉，位置较深的较小肌瘤容易漏挖，因此要做到术前细致的B超检查、定位，以减少小的子宫肌瘤的遗漏。
【参考文献】
1 何佳,杨学荣. 腹腔镜手术与开腹手术治疗子宫肌瘤的比较分析. 局解手术学杂志,2004,13(6)∶388～389.
2 程桂丽,刘世兰. 宫腔电切镜治疗黏膜下子宫肌瘤及功血等124例分析. 实用妇科与产科杂志,2003,19(5)∶301～302.
3 Kadesky KM,Schopf B,Magee JF,et al. Proximity injury by the ultrasonically activated scalpel during dissection.J Pediatr Surg,1997,32(6):878.
