妊娠相关的子宫切除术12例临床分析

　　作者：曾晓玲， 孙念梅， 李 智， 雷后康 作者单位：(贵阳医学院附院 妇产科， 贵州 贵阳 550004)

　　【关键词】 妊娠; 子宫切除术; 出血，产后

　　产科出血严重威胁母婴安全，在子宫按摩、宫缩剂、宫腔填塞等无效时，实施子宫切除是处理产科恶性出血最直接有效的手段。近年随着子宫缝合技术的不断提高，以及血管栓塞技术的逐步成熟，产科子宫切除率明显下降，但近几年出现回升趋势。对2002年7月～2008年6月与妊娠有关的子宫切除12例进行总结分析，探讨产科子宫切除的相关高危因素及手术时机。

　　1 临床资料与方法

　　1.1 临床资料 孕产妇8 258例，剖宫产5 215例(占62.4%)，阴道分娩3 143例(占37.6%)，其中因产科因素行子宫切除术12例，发生率0.14%(12/8 258)。剖宫产后子宫切除8例，发生率0.15%(8/5 215)，其中1例为外院转入的晚期产后出血行子宫切除;阴道分娩后子宫切除4例，发生率0.13%(4/3 143)。12例子宫切除术患者年龄20～39岁，平均29.4岁;孕周22+2～40+2周;初产妇4例，经产妇8例。最高孕产次G6P2,最低G1P1，瘢痕子宫4例。

　　1.2 分娩方式 剖宫产同时切除子宫7例(7/12)，阴道分娩后切除子宫4例(4/12)，剖宫产晚期产后出血并子宫切除1例(1/12)。

　　2 结果

　　2.1 手术指征、术式及手术时间 12例子宫切除病例中,前置胎盘5例(41.67%),其中病理证实胎盘植入4例,胎盘严重粘连1例;子宫收缩乏力3例(25.00%)，白血病2例，子宫切口血肿1例;晚期产后出血切除子宫1例是因剖宫产切口感染。10例行子宫次全切除术，2例行子宫全切术。手术时间120～525 min，平均236 min。

　　2.2 总出血量及并发症 出血量(术前和术中)500～7 400 ml，平均3 105 ml;输血400～8 800 ml,平均1 981 ml。术后主要并发症为失血性休克7例(58.33%)，DIC 4例(33.33%)，膀胱损伤1例(8.33%),切口裂开2例(16.67%)。

　　2.3 术后母婴情况 术后1例产妇死亡,1例因家属放弃抢救自请出院，1例术后转血液内科治疗，其余9例均恢复出院;住院1～35 d,平均15.82 d。共分娩新生儿10例(余2例分别为孕足月死胎引产、孕中期利凡诺引产剖宫取胎)，其中早产儿6例,重度窒息3例。新生儿出生体重1 400～2 900 g,平均体重2 534 g，10例新生儿均成活出院。

　　3 讨论

　　近6年的子宫切除发生率为0.14%，与文献报道的0.027～0.3%[1]相一致，但高于文献报道的0.036%～0.078%[2，3]，认为其发生率与各级医院的分娩人群、产前保健、并发症处理水平密切相关。国外报道剖宫产后子宫切除率为阴道分娩的35倍，而本组资料显示两组发生率差别不大(0.15%、0.13%)，考虑与分娩人群、剖宫产指征有关。

　　胎盘因素引起难以控制的产后出血是急诊产科子宫切除的最主要手术指征。本组12例子宫切除术因胎盘因素导致的子宫切除占41.67%，宫缩乏力占25%。认为多次人工流产、引产、剖宫产等使子宫内膜受损、蜕膜缺如，形成胎盘粘连、植入、前置胎盘;尤其瘢痕子宫合并中央型前置胎盘伴植入的病例,更成为导致子宫切除的重要元凶。据报道,有剖宫产史发生胎盘植入的风险是无剖宫产史的3.3倍[4]。

　　本组2例子宫切除与子宫切口有关，占16.67%。1例是外院剖宫产后转入，见子宫下段切口出血延伸至左阔韧带形成巨大血肿;另1例是剖宫产术后8 d晚期产后出血，见子宫切口右侧角感染。影响切口愈合的因素有:缝线过紧、过密或止血不完善,子宫角处形成血肿,或上下切口厚薄对合不良。因此，手术时要正确选择子宫切口位置，操作时不宜用暴力。

　　妊娠合并白血病较为罕见，并发症多、死亡率高，是极度高危的妊娠，需要产科与血液科医师协同诊治。本组12例患者中妊娠合并白血病2例，占16.67%。妊娠合并白血病终止妊娠方式尽量阴道分娩，除非有手术指征者。本组1例慢性粒细胞白血病，平产后发生难以控制的阴道大出血行子宫次全切除;1例急性淋巴细胞白血病L2型，剖宫产术中同时切除子宫。因此，孕期发现血象异常孕妇，若出现乏力、发热及肝、脾、淋巴结肿大等临床表现，应引起重视，以便及早发现白血病，在孕早期发现的患者宜终止妊娠，以免加重病情。

　　产后出血至今仍是孕产妇死亡的主要原因,子宫切除是挽救生命的重要手段,但切除子宫对孕产妇的身心健康和以后生活带来极大伤害。因此，应恰当掌握子宫切除的指征，同时避免一味保守,贻误治疗时机,引起DIC、多器官功能衰竭等严重并发症,导致产妇死亡。临床发生难以控制并且危及生命的产后大出血,或经积极保守治疗(宫缩剂、按摩子宫、宫腔填塞纱条、结扎子宫动脉或髂内动脉等相应措施)出血仍不能控制时,应当机立断切除子宫,不可延误抢救时机。子宫切除术后仍应密切监测病情变化，防治DIC等并发症。本组1例外院剖宫产后转入行剖腹探查，见子宫下段切口出血及左阔韧带巨大血肿，并发DIC，行子宫全切;术后10 h因腹腔内出血行再次探查：结扎双侧髂内动脉。该患者累计出血量7 400 ml，共输浓红44 U，血浆4 700 ml，冷沉淀30 U，血小板5个治疗量，痊愈出院。此外，对于估计术中大出血可能性极大的孕妇可做选择性的子宫切除术。本组1例妊娠合并急性淋巴细胞白血病患者，剖宫产术中未娩胎盘直接行子宫次切，以减少胎盘剥离面大出血及手术创面出血，术后2天转血液内科化疗。吴紫丽等[5]报道，子宫全切与次切对性生活和膀胱功能下降的影响有差异性。产科子宫切除绝大多数是在病情危急的情况下实施,手术尽量选择子宫次全切除[6]，术式简单、快速、出血少,并发症少,盆底功能破坏少,有利于妇女的身心健康及生理健康。但术后患者需定期妇科检查，预防宫颈残端疾病[7]。对于羊水栓塞、DIC、子宫破裂累及宫颈,宜果断行子宫全切,减少术后并发症。

　　总之,子宫切除术是一项抢救产科大出血患者生命的重要措施，胎盘因素及剖宫产因素是产科子宫切除的重要因素，减少胎盘危险因素的发生,控制剖宫产率是预防产后出血、减少产科子宫切除的关键要点。应做好以下几项:(1)严格剖宫产指针,努力降低剖宫产率,提高手术技巧;(2)正确处理产程，减少产程延长所致的宫缩乏力;(3)平产后严密观察产妇生命体征,一旦产后出血，尽快明确病因，积极治疗，必要时果断行子宫切除术;(4)重视孕期保健,对不宜继续妊娠者及时终止;加强围产期保健，及时处理各种产科合并症以防止产后出血;(5)加强计划生育,减少多胎妊娠及多产次生育。

　　【参考文献】

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