腹腔镜联合药物治疗重度子宫内膜异位症及合并不孕症的疗效分析

　　作者：赵宇 作者单位：温州医学院第二附属医院 妇产科，浙江 温州 325027

　　【摘要】 目的:比较重度子宫内膜异位症患者腹腔镜保守手术后不同药物巩固治疗的效果。方法:146例重度子宫内膜异位症患者按用药情况分成三组:GnRH-a组60例，术后每4周皮下注射抑那通3.75 mg,共3～6个月;孕激素组56例，术后口服安宫黄体酮4 mg,每天3次，每月用22 d，共用3～6个月;未用药组30例，术后未用药。68例合并不孕症患者中，GnRH-a组36例，孕激素组20例，未用药组12例。比较各组的术后复发率和不孕患者的妊娠率。结果:GnRH-a组、孕激素组术后6个月复发率(分别为8.3%和10.7%)明显低于未用药组(为40%)。其中68例不孕症患者，GnRH-a组术后妊娠率(为63.8%)明显高于孕激素组(为20%)和未用药组(为25%)。术后6个月和6～12个月内的累积妊娠率(分别为23.5%和19.1%)明显高于术后12～24月(为1.4%).结论:腹腔镜保守手术后联合抑那通或安宫黄体酮治疗重度子宫内膜异位症复发率低，腹腔镜手术联合抑那通能提高术后妊娠率。

　　【关键词】 腹腔镜 药物疗法 子宫内膜异位症

　　盆腔子宫内膜异位症(内异症)是指异位子宫内膜累及盆腔腹膜及(或)盆腔内生殖器的病变。据文献报道，内异症患者约占不孕症患者的40%～60%[1]，且重度子宫内膜异位症患者中不孕症患者所占比例更高，近年有上升趋势。单纯药物治疗，该病在停药后复发率较高，长期服用所产生的细胞毒作用致使卵泡发育障碍，并降低着床的机会导致不孕[2]。近年来随着腹腔镜的广泛应用，其已成为治疗子宫内膜异位症的重要方法，但术后仍有复发。我院应用腹腔镜手术联合术后药物治疗，取得良好疗效。自2001年7月至2005年1月间，共对396例子宫内膜异位症患者施行腹腔镜保守性手术，其中重度子宫内膜异位症患者146例，占36.8%，重度内异症患者大部分术后补充了药物治疗，对这些患者进行了随访并分组比较，现分析如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 研究对象 本组重度内异症患者146例均经腹腔镜及术后病理学检查，符合1985年美国生育协会提出的“修正子宫内膜异位症分期法”(revised classification of American Fertility Society，r-AFS)[3]诊断标准，年龄18～42岁，平均年龄(28.4±2.7)岁，其中合并不孕症患者68例。根据术后用药情况将146例患者分成三组：抑那通(GnRH-a)组60例，孕激素组56例，未用药组30例。合并不孕症的68例中，GnRH-a组36例，孕激素组20例，未用药组12例。各组患者年龄、AFS评分差异无显著性(P>0.05)。

　　1.2 方法

　　1.2.1 腹腔镜手术：避开经期，在全麻下行电视腹腔镜手术，根据(AFS)评分标准在腹腔镜下进行分期后，行子宫内膜异位症病灶清除，包括盆腔黏连松解术、卵巢巧克力囊肿剥除术及子宫悬吊术，用3-0可吸收线缝合卵巢以恢复正常形态，术毕反复冲洗腹腔，如合并不孕症患者行美兰输卵管通畅试验并放置几丁糖防止黏连。

　　1.2.2 用药情况：GnRH-a组：于术后第一次月经第1天皮下注射抑那通3.75 mg，以后每4周一次,共用药3～6个月;孕激素组：术后即予安宫黄体酮4 mg，每日3次连续22 d，待月经来潮第5天继续下一周期，连用3～6个月;未用药组：术后未予药物治疗。

　　1.2.3 随访：术后由专人随访6个月至2年，了解并记录症状缓解情况、药物副反应、月经复潮时间、症状复发时间及妊娠情况。复发为B超再次发现盆腔子宫内膜异位囊肿或再次出现周期性渐进性下腹痛，与初发诊断相同，以症状、妇科检查、B超及CA125为根据[4]，月经逾期者测定尿人绒毛膜促性腺激素(hCG)并行B超检查证实是否妊娠及是否正常妊娠。

　　1.3 统计学处理方法 采用x2检验。

　　2 结果

　　2.1 一般情况 术后所有患者痛经、性交痛或非经期腹痛、下腹坠痛等症状均明显缓解或消失。GnRH-a组5例在用药期间出现潮热、阴道干燥等症状，停药后自行消失，停药后1～3个月月经复潮。孕激素组无明显月经改变，有少许恶心呕吐等药物反应，停药后自行消失。

　　2.2 术后复发情况 GnRH-a组、孕激素组术后6个月的复发率及累积复发率明显低于未用药组(P<0.05)，见表1。

　　2.3 术后妊娠情况 合并不孕症的68例患者术后随访2年，共30例妊娠。GnRH-a组的妊娠率明显高于孕激素组和未用药组(P<0.05)，术后6个月和6～12个月内的累积妊娠率明显高于术后12～24个月(P<0.01)，见表2。

　　3 讨论

　　自从腹腔镜应用于妇科临床后，对子宫内膜异位症的诊断和治疗起了革命性的改变，腹腔镜治疗的目的在于清除异位病灶，分离黏连，恢复盆腔正常解剖结构，改善卵巢和输卵管的正常关系，提高内异症患者的术后妊娠率，但腹腔镜术后如不加用药物控制，则内异症复发率明显升高。周应芳等[5]报道腹腔镜术后未用药非根治性手术术后复发率可达38%～51%，与Lebovic等[6]报道的结果一致，若术后加用药物治疗则可使残存的微小病变或一些潜在的肉眼难及的病灶得到抑制、萎缩、退化，以达到防止和延缓复发的目的。国内学者刘晓瑛等[7]报道腹腔镜术后加用GnRH-a则复发率仅达8%，而国外Tsai YL等[8]报道术后加用GnRH-a两年无一例复发。本研究中，重度内异症未用药组术后6个月复发率高达40%，而经GnRH-a或孕激素控制后复发率为8.3%和10.7%，提示药物巩固治疗防止复发的必要性。

　　重度子宫内膜异位症的术后妊娠率一直以来为国内外学者的研究重点和方向，腹腔镜手术可以清除异位病灶，分离黏连，恢复盆腔正常解剖结构，改善卵巢和输卵管的正常关系，提高内异症患者的术后妊娠率。本研究中腹腔镜术后平均妊娠率为44.1%，与Malinowski等[9]报道的子宫内膜异位症腹腔镜术后平均妊娠率(34%～80%)相一致,但较国内林金芳等[10]报道的妊娠率(Ⅲ期患者术后36周妊娠率为76.5%，Ⅳ期患者为73.3%)为低，可能与研究对象的入选标准、观察期限和分析方法不同有关。而术后加用GnRH-a等药物则可明显提高术后妊娠率[11]，抑那通是GnRH-a类药物，可通过耗竭垂体GnRH受体，使垂体产生相反的降调作用，即垂体分泌的促性腺激素减少，从而导致卵巢分泌的激素显著减少，使雌激素处于低水平状态，起药物暂时去势作用[12]，同时防止异位内膜病灶继续发展，并且在停药后卵巢即可恢复排卵，给患者创造生育机会[13]。本研究中GnRH-a组术后2年累积妊娠率为60.6%，明显高于其他两组，且术后6个月和6～12个月内的累积妊娠率明显高于术后12～24个月(P<0.01)提示术后一年为妊娠的最佳时机，应积极指导患者生育。基本符合朗景和教授的观点：对Ⅲ、Ⅳ期患者，术后应用给以GnRH-a治疗2～3个月，再行人工助孕(ART)更为合理，有效;ART治疗提倡抓紧术后“黄金时节”(半年左右)速战速决[11]。

　　对重度子宫内膜异位症应用腹腔镜联合术后药物治疗可减少术后复发可能，但如患者有生育要求，则宜采用腹腔镜联合GnRH-a类药物(如抑那通)，可提高术后妊娠率。

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