宫腔镜下电切术治疗子宫肌瘤107例疗效观察
发表时间：2010-05-06 浏览次数：390次
作者：姜亚芬 作者单位：宁波市鄞州人民医院 妇产科，浙江 宁波 315040
【摘要】 目的:观察宫腔镜电切术治疗子宫肌瘤的临床疗效及影响因素。方法：对收治的107例子宫肌瘤患者行宫腔镜电切术，术后随访24个月，观察患者各项症状的改善情况。结果：107例患者手术均顺利完成，无一例发生水中毒、子宫穿孔、大出血、感染等并发症，术后随访满意率达94.6%。93例月经过多患者中87例基本改善，6例稍有缓解，31例合并痛经患者中30例术后症状消失，1例痛经程度明显缓解，48例合并贫血患者均得到纠正。结论：宫腔镜电切术治疗子宫肌瘤安全有效，创伤小，患者恢复快。
【关键词】 宫腔镜 子宫肌瘤 微创手术
电切镜行子宫肌瘤切割术自1976年被Neuwirth首次应用以来，目前在妇科已发展成为成熟的微创手术，广泛地应用于子宫肌瘤的临床诊治[1-3]。我们对近期收治的子宫肌瘤患者行宫腔镜下电切术，取得了较好的临床疗效。现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 2004年6月-2007年6月我院妇科收治的子宫肌瘤患者107例，均经B超及宫腔镜检查确诊，年龄21～43岁，病程4～30个月。其中月经过多93例，合并痛经31例，合并贫血48例;14例无月经异常。有生育要求者8例。根据荷兰Hearlem国际宫腔镜培训学校子宫黏膜下肌瘤分型[5]：0型30例，Ⅰ型45例，Ⅱ型32例。其中单发肌瘤79例，多发肌瘤28例，肌瘤平均直径为1.8～4 cm。
1.2 方法
1.2.1 术前准备：手术时间选择在月经干净后3～7 d或月经第8～第15天(月经淋漓不尽者)。术前行常规辅助检查，包括血、尿、白带常规、肝肾功能、电解质、心电图、胸片等检查。注意有无血糖升高。如患者合并中、重度贫血，均在术前输血使血红蛋白达到80 g/L以上。手术前夜口服米菲司酮100 mg或阴道后穹隆放置米索前列醇200μg，次日晨温肥皂水灌肠1次，以排空肠道利于术中超声监护。麻醉选择根据患者的健康状况以及手术难度而确定，分别采用硬膜外麻醉或静脉麻醉。
1.2.2 手术器械：采用日本Olympus公司生产的27F被动式连续灌流宫腔电切镜，设置电切功率为80～100 W，电凝功率为50～70 W，术中使用B超扫描仪进行实时监测。
1.2.3 手术方法：麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，暴露宫颈。自橡皮导尿管向膀胱内注入生理盐水以利于腹部B超进行监视。宫口扩张至l2号扩张器，用5%葡萄糖液连续灌流，糖尿病患者可选用25%甘露醇，膨宫压力维持在80～110 mmHg之间。置入宫腔切割镜，首先观察子宫肌瘤的形态、位置、类型、大小及与肌层的关系，然后按肌瘤的类型施行电切割术。将0型及Ⅰ型肌瘤逐层切割成碎块，以小头卵圆钳钳夹肌瘤碎片，反复几次可完全切除干净。对Ⅱ型肌瘤先切除突向宫腔的部分，然后不断改变宫腔内的压力，术中应用缩宫素l0～20 IU，加强子宫收缩，使肌壁间肌瘤逐渐向宫腔突出继而把子宫肌瘤完全切除干净。
1.2.4 术后处理：全部患者围手术期常规使用抗生素、止血药。创面大的给予雌激素治疗，以刺激子宫内膜生长，预防黏连。术中取出肌瘤碎片均送病理检查确诊。
1.2.5 术后随访：术后1、2、6、12、24个月常规随访，了解术后月经恢复、痛经改善和阴道流血情况，以及有无感染、残余肌瘤有无生长等，并做妇科检查和B超检查。对有生育要求者，于术后3个月做常规宫腔镜检查，了解宫腔恢复情况，防止宫腔黏连。
1.2.6 疗效评定标准：①满意。术后月经恢复正常，周期规律、痛经减轻或消失、无肌瘤残留或剩余肌瘤组织无复发。②不满意。月经增多至术前水平，残余肌瘤生长需再次手术[6]。
2 结果
2.1 一般情况 本组107例子宫肌瘤患者宫腔电切镜手术均顺利完成，0、I 型黏膜下肌瘤均一次切除干净;Ⅱ型黏膜下肌瘤29例一次全部切除干净，3例大部分切除，切除范围均≥70%，残余肌瘤均予针形电极刺入促使其坏死。手术时间为(35.6±15.3)min(15～70 min);术中出血(38.7±30.9)ml (20～120 m1);术后住院时间(3.6±1.4)d(1～5 d)，术后病理诊断均为子宫平滑肌瘤。
2.2 手术并发症 本组107例手术患者，无一例发生水中毒、子宫穿孔、大出血、感染或宫腔黏膜损伤等并发症。
2.3 术后随访 术后随访最短3个月，最长48个月。宫腔镜治疗子宫肌瘤的术后满意率达94.6%。0 型、Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤术后满意率均达100%。93例月经过多患者中87例基本改善，6例稍有缓解;31例合并痛经患者中30例术后症状消失，1例痛经程度明显缓解;48例合并贫血患者均得到纠正; 有生育要求者8例，术后3个月宫腔镜检查6例，子宫内膜生长良好，无一例发生宫腔黏连。
3 讨论
3.1 宫腔镜电切术治疗子宫肌瘤的疗效 目前宫腔镜下行子宫肌瘤切割术临床已有较多应用，与传统的手术相比具有很多优点，比如不开腹、手术创伤小、术后恢复快;而且保留了子宫，子宫无切口，大大减少了日后分娩的剖宫产率;同时手术的预后可以与传统的开腹手术相媲美，甚至更好[4]。从本结果可以看出，宫腔镜电切割治疗子宫肌瘤术后患者的月经改善率高，贫血均得到纠正，痛经症状均明显改善，所以宫腔镜电切割治疗子宫肌瘤是安全、有效的，可作为该病首选的治疗方法，特别适合0型和Ⅰ型子宫肌瘤。
3.2 影响宫腔镜疗效的因素 笔者通过临床观察发现，进行宫腔镜电切术有其临床适应证，手术时机最好选择在月经早中期，因为此时雌激素水平较高，有利于子宫内膜和宫颈的生长愈合。而且宫腔镜电切术对术者的操作技术要求较高，对于初学者需要在一定的指导下方可进行操作。手术过程中忌粗暴操作以及过分牵拉，以免造成子宫穿孔等，手术时间尽可能控制在60 min以内。这些因素都直接影响到宫腔镜治疗的疗效。
3.3 手术适应证的选择 适应于有月经过多或异常子宫出血症状的子宫肌瘤患者。应选择肌瘤大小在5 cm以下，并排除其他子宫恶性疾患。对Ⅱ型子宫肌瘤患者应密切注意其子宫的大小，宫腔的长度以及肌瘤的大小，并严格控制。对有生殖器感染、心肝肾功能衰竭的急性期患者应禁用宫腔镜下手术。
3.4 手术并发症的预防 对于初学者应严格掌握手术适应证，在选择患者时应由易渐难，积累一定的经验，以减少并发症的发生。术中应注意出血情况，适当应用止血剂以及电凝止血。术前必须做好宫颈软化准备，术中应把握切割深度，防止子宫穿孔。而且要尽量在B超监视下进行电切手术，以防止不必要的并发症。
宫腔镜电切术是治疗子宫肌瘤较理想的方法，其避免了开腹手术，保留了子宫的完整性，不影响卵巢的功能，手术时间短，创伤小，术后恢复快，同时也能避免经腹部或阴道子宫切除所引起的诸多并发症。随着手术器械的不断改进和手术经验的积累，宫腔镜在妇科临床诊治过程中将会得到更多的应用和推广。
【参考文献】
[1] 吕华,夏恩兰,成九梅,等.宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤68例[J].中国微创外科杂志,2005,5(6):478-479.
[2] 唐舒梅,邓美艳.宫腔镜黏膜下子宫肌瘤切除术后疗效观察[J].中国内镜杂志,2006,12(6):641-642.
[3] 蒙俊.宫腔镜手术治疗黏膜下子宫肌瘤60例[J].微创医学,2006,1(5):432-433.
[4] 夏恩兰.妇科内镜学[M].北京:人民卫生出版社,2001:142-143.
