血压晨峰现象及治疗概况

　　作者：陈永东,综述,周丽,审校　　作者单位：广西防城港市第一人民医院心内科，广西防城港　538021

　　【关键词】 高血压,血压晨峰,心脑血管事件,靶器官损害

　　人从睡眠到清醒并开始活动以后，血压从较低水平迅速上升，是昼夜血压变异程度较大的阶段。据观察，在未经治疗的高血压患者，清晨6:00～10:00时收缩压平均升高14 mmHg，甚至可上升80 mmHg，国内外把这种清晨血压急剧上升的现象称作血压晨峰[1]。长期的临床观察发现心脑血管疾病的发生也有明显的昼夜节律，急性心肌梗死、心源性猝死、不稳定性心绞痛及脑卒中等恶性心脑血管事件好发于清晨醒后的数小时，而夜间发病率最低，因此，人们推测清晨血压的骤升是发生恶性心脑血管事件的危险因素之一。对许多高血压患者而言，清晨血压的骤然升高在原有靶器官损害的基础上增加了恶性心脑血管事件的发生率，这意味着探讨血压晨峰的病理生理机制及治疗策略具有现实的临床意义。

　　一、血压晨峰定义及其发生机制

　　血压晨峰即未经治疗的高血压患者，清晨醒后血压急剧上升的现象。关于血压晨峰目前并无统一定义，近几年文献中多以清晨血压上升的幅度定义，以收缩压作为计算标准[2，3]:①醒后2 h 内收缩压的平均值与醒前2 h 内收缩压的平均值之间的差值。②起床后2 h 内收缩压的平均值与包括夜间最低收缩压在内的l h 收缩压的平均值(即夜间最低收缩压及其前后两次收缩压测得值的平均值)之间的差值。③起床时收缩压与起床前最后一次卧位收缩压之间的差值。研究认为第二种定义[4]更具有临床研究价值，舒张压晨峰定义同收缩压晨峰。

　　血压呈现昼夜节律，白天较高，到深夜降至最低水平。清晨，随着由睡眠转为清醒并开始活动，血压从低水平急剧上升，这一血压晨峰的发生机制与神经体液因素有关。①交感神经系统激活[5]：健康人清醒并开始活动后交感神经系统活性迅速增强，血浆中儿茶酚胺等缩血管物质水平显著升高， 心率加快、心搏量加大、心输出量增加。在已经存在阻力小动脉重构和血管收缩反应性增强的高血压患者中，交感神经系统活性迅速增强引起周围血管阻力显著增大，因此较多的高血压患者晨起血压急剧升高。②肾素血管紧张素醛固酮系统激活[6]：血浆肾素活性经上午的峰值后逐渐降低，于下午4点降到最低，继而逐渐升高，持续整夜，到第二天上午8点再次达到峰值。血浆醛固酮水平与血浆肾素活性水平的昼夜节律相似，即在早晨醒来时达峰值。可通过扩大血容量，促进肾上腺髓质和交感神经末梢释放儿茶酚胺等机制，显著升高血压。③血浆皮质醇也于清晨达到高峰，它可以增加冠状动脉及动脉系统对儿茶酚胺的敏感性。④血液流变学变化：晨间血小板易于聚集，血液黏度增高，可以通过增加外周阻力，也可以通过血浆肾素活性升高等环节使血压升高。⑤清晨时段动脉压力感受器敏感性降低[7]，也可能是清晨时血压变异较大的原因之一。

　　二、血压晨峰与靶器官损害的关系

　　心脑血管事件于清晨高发，血压昼夜节律又存在血压晨峰的特点，因此可以推测血压晨峰可能与心脑血管事件的发生有密切关系，可能是心脑血管疾病的一个危险因素。

　　1.血压晨峰与心脏疾病 宋越红等[8]采用动态血压监测仪分析230例老年高血压患者的血压，测定心电图和超声心动图，探讨老年原发性高血压患者血压晨峰与心血管事件风险的相关性，结果与非晨峰组相比较，晨峰组凌晨收缩压、脉压较高，QT离散度增大，差异均有统计学意义(P<0.01);晨峰组的左室肥厚发生率为56.8%，非晨峰组发生率为42.5%，差异有统计学意义，提示血压晨峰使心血管事件的风险增加。黄绮芳等[9]选择641名村民，用动态血压监测仪记录24 h血压，探讨血压晨峰与左室肥厚的关系，结果晨峰组左室肥厚的患病率显著高于非晨峰组(P=0.008);血压晨峰与左室肥厚的关系受年龄的影响，<55岁的人群中，血压晨峰与左室肥厚无显著关联(P=0.21)，在≥55岁的人群中，血压晨峰可能是左室肥厚的独立危险因素。还有相关报道，心脏彩超测得左室肥厚的发生率、心电图示QTc离散度延长、心律失常诱发与血压晨峰的程度平行，均间接说明了血压晨峰对心脏的损害及心血管疾病(冠心病、心源性猝死、腹主动脉瘤、下肢动脉疾病)好发于清晨的原因。

　　2.血压晨峰与脑血管疾病 康凯等[10]对70例高血压病合并脑梗死患者和102例单纯高血压病患者进行24 h动态血压监测，观察高血压病合并脑梗死患者的动态血压特点，结果84%高血压病合并脑梗死患者血压昼夜节律消失，而单纯高血压病患者58%消失(P<0.01)，高血压病合并脑梗死组85%出现晨峰，而单纯高血压病组55%出现晨峰(P<0.01)，提示血压的昼夜变化和晨峰与高血压病合并脑梗死密切相关。Kario等[2]在519例日本老年高血压患者中进行动态血压监测，将患者分为晨峰组和非晨峰组，结果发现晨峰组卒中及缺血性脑损害的危险性显著高于非晨峰组(P=0.004);在调整年龄、性别、体重指数以及24 h收缩压后，两组间仍有显著差异(P=0.04)。相关研究证实，具有晨峰现象的高血压患者发生脑血管事件如脑梗死、脑出血等的风险性增加，并且独立于24 h平均血压水平。

　　3.血压晨峰与肾脏疾病 赵玉娟等[11]采用24 h动态血压监测仪分析88例老年高血压患者的血压，测定尿微量白蛋白等，研究老年原发性高血压患者血压晨峰现象，明确其对主要靶器官结构及功能的潜在损害，结果晨峰组的尿微量白蛋白等指标均高于非晨峰组(P<0.05)，提示血压晨峰使靶器官损害增加。郑霞等[12]根据24 h动态血压监测情况将201例老年原发性高血压患者分为晨峰组和非晨峰组，测定尿微量白蛋白等，分析老年人清晨高血压对肾脏等靶器官的损害，结果晨峰组的尿微量白蛋白指标高于非晨峰组(P<0.01)，具有晨峰现象的高血压患者尿微量白蛋白增加，这些研究结果均能够明确血压晨峰对肾脏的损害。

　　4.血压晨峰与动脉粥样硬化 张源明等[13]选择老年原发性高血压患者322例，根据24 h动态血压监测情况分为晨峰组和非晨峰组， 检查颈总动脉和颈内动脉内膜中膜厚度等，探讨老年原发性高血压晨峰现象对靶器官结构及功能损害的影响，结果晨峰组的颈总动脉和颈内动脉内膜中膜厚度等指标均高于非晨峰组，认为老年原发性高血压晨峰者有更明显的颈动脉粥样硬化。王鑫等[14]观察114例老年原发性高血压患者，根据24 h动态血压监测情况分为晨峰组和非晨峰组，检查颈总动脉和颈内动脉内膜中层厚度，了解老年原发性高血压晨峰现象对主要靶器官结构及功能的潜在损害，结果晨峰组的颈总动脉内中膜和颈内动脉内中膜指标均高于非晨峰组，间接表明老年高血压患者血压晨峰与颈动脉粥样硬化有一定相关性。

　　三、血压晨峰的治疗

　　心脑血管事件于清晨高发，血压晨峰是心血管事件发生的独立危险因素。前瞻性观察研究显示[15]，大部分常规降压治疗不能有效控制血压晨峰。在临床实际工作中，诊室偶测血压值受药物、环境等诸多因素的影响，使其不能真实反映高血压患者24 h血压生物节律特点，导致许多晨间血压异常升高患者漏诊。清晨高血压可能出现在血压晨峰高的患者或夜间血压不下降的患者，后者夜间与清晨的血压持续处于较高水平[16]，加重了对靶器官结构和功能的损害。提示我们在今后的降压治疗中，不仅仅注意24 h平均血压的水平，还应关注凌晨血压上升幅度，并通过调整服药对清晨高血压进行干预，以期在有效降低清晨血压水平的前提下尽力维持或恢复相对“健康”的血压近日节律模式，减轻血压负荷，最大程度地减少靶器官的损害，从而减少恶性心脑血管事件，保护心、脑、肾，改善患者的预后和提高生活质量。为有效抑制血压晨峰现象，更好的保护心脑肾等靶器官，可以采用以下药物治疗:

　　1.长效钙拮抗剂 郭瑞芬等[17]给予苯磺酸左旋氨氯地平治疗137例高血压晨峰患者，进行动态血压监测，评价治疗前后血压变化情况等，观察苯磺酸左旋氨氯地平对高血压晨峰患者的影响和降压疗效，结果24 h动态血压与治疗前比较，治疗后全天、白天、夜间、清晨血压均明显降低，提示长期应用苯磺酸左旋氨氯地平治疗高血压晨峰患者可以有效降压。苯磺酸左旋氨氯地平具有长达50 h的半衰期、绝对生物利用度为64%～80%、谷峰比值为85%、口服后6～12 h血药浓度达到高峰等特点。正是由于其起效缓慢、作用时间长、疗效可覆盖到清晨，所以能平稳降低全天血压的同时降低高血压晨峰。李妍等[18]将106例经动态血压监测出现血压晨峰现象的高血压患者给予非洛地平缓释片治疗，观察非洛地平缓释片治疗血压晨峰的效果，结果所有患者治疗后血压晨峰现象控制良好，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01)，提示非洛地平缓释片能够有效控制高血压的晨峰现象。非洛地平为钙拮抗剂，可通过较强地抑制平滑肌钙内流而具有显著扩张外周动脉平滑肌作用。且能抑制红细胞的钙内流，增加红细胞膜收缩蛋白含量，改善能量代谢，防止体循环中钙超载，从而提高红细胞变形性和膜稳定性，有利于血压晨峰的防治。

　　2.长效血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 在北美进行的MICADOⅡ试验[19]中，对比替米沙坦(40～80 mg/d)及缬沙坦(80～160 mg/d)的降压作用，替米沙坦与缬沙坦相比，能显著降低用药间隔最后6 h的平均动态收缩压及舒张压(P=0.02)。在一项随机、双盲、多中心、安慰剂对照研究中，对比了替米沙坦(40～80 mg/d)及氯沙坦(50 mg/d) 的降压作用，经过6周治疗发现，在用药间隔的最后6 h，替米沙坦的降压作用显著大于氯沙坦(P<0.05)。最近，PRISMA研究[20]对比观察替米沙坦(80 mg/d)与雷米普利(10 mg/d) 对血压晨峰的控制效果，每天清晨给药1次，替米沙坦控制血压晨峰的作用显著高于雷米普利。

　　3.长效血管紧张素转换酶抑制剂 有研究将长效ACEI群多普利分为睡前服用组及清晨服用组，睡前服用组可显著降低清醒前血压及清晨血压，两组降低夜间最低血压的作用无明显差别[21]。因此，睡前服用群多普利控制高血压患者清晨血压及血压晨峰不会引起夜间血压过低。

　　4.长效β受体阻滞剂 杨宏伟等[22]选择原发性高血压患者72例，随机分为比索洛尔组(5～10 mg/d)和培哚普利组(4～8 mg/d)，治疗前后完成动态血压监测，观察比索洛尔和培哚普利对清晨高血压的降压效果，结果两药均具有良好的有效性及安全性，可以维持24 h降压作用，能显著降低血压和较好控制清晨高血压，它们的降压谷/峰比值都超过65%，但培哚普利组清晨6～10时平均血压下降幅度明显小于比索洛尔组(P<0.05)，在控制清晨高血压的疗效方面，比索洛尔优于培哚普利，从治疗前后心率变化情况以及不良反应来看，比索洛尔更适合用于心率偏快患者。清晨血压升高的主要原因为清醒前后交感神经系统的活动增强，使外周阻力及心排血量增高。β受体阻滞剂通过减轻清晨时的交感神经兴奋发挥降低清晨高血压的作用，可能是比索洛尔控制清晨高血压优于培哚普利的原因。

　　5.COER(control extend release)药物定时释放制剂 这种制剂采用吸收后迅速起效的短效药物，临睡前服用后药物在清晨定时释放，控制即刻血压，如临睡前服用维拉帕米COER能有效、安全降压，但这类制剂的品种很少，且价格昂贵。

　　6.复方制剂及联合用药 姜红等[23]选择90例轻、中度高血压患者，口服比索洛尔/氢氯噻嗪复方片，应用动态血压监测评价治疗前后血压和血压晨峰程度的变化，观察比索洛尔/氢氯噻嗪复方片对轻、中度原发性高血压患者服药后18～24 h血压和血压晨峰程度的影响，结果不仅24 h平均血压能够明显降低，服药后18～24 h血压水平较治疗前亦明显降低，即能够明显降低次日清晨服药后18～24 h的血压，由此说明，比索洛尔/氢氯噻嗪复方片不仅能够降低24 h平均血压，还能有效地遏制清晨时段的动态血压水平，能够遏制血压晨峰的发生，并降低晨峰程度。韩燕等[24]对服用氨氯地平后仍有血压晨峰现象的60例高血压患者晚间加服坎地沙坦，观察服药前后的清晨血压变化，探讨坎地沙坦对高血压患者血压晨峰现象的影响，结果晚间加服坎地沙坦后，晨间血压均有明显下降(P<0.05)，降压达标率为85%，提示在服用氨氯地平的同时，晚间加服坎地沙坦，能够有效控制高血压患者的晨峰现象。另有相关报道，联用替米沙坦和吲哒帕胺缓释片、短效降压药物联合长效降压药物及睡前联合应用α受体阻滞剂如多沙唑嗪[25]，能有效地遏制血压晨峰的发生并降低晨峰程度。

　　综上所述，随着对高血压研究的深入，显示血压晨峰与靶器官损害的严重程度显著相关，晨峰现象很有可能成为心血管疾病危险分层新的依据。了解血压晨峰的特点与治疗方法，对减少清晨心脑血管事件的发生，进一步做好高血压二级预防有重要的意义。

　　【参考文献】

　　[1]Giles TD.Circadian rhythm of blood pressure and the relation to cardiovascular events[J].J Hypertens Suppl，2006，24(2):S11-S16.

　　[2]Kario K，Pickering TG，Umeda Y，et al. Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives: a prospective study[J].Circulation，2003，107(10)：1401-1406.

　　[3]Metoki H，Ohkubo T，Kikuya M，et al. Prognostic significance for stroke of a morning pressor surge and a noctumal blood pressure decline the ohasama study[J].Hypertension，2006，47(4)：149-154.

　　[4]张维忠.血压变异和晨峰的概念及其临床意义[J].中华心血管病杂志，2006，34(3)：287-288.

　　[5]Takagi T，Ohishi M，Ogihara T. Morning blood pressure variability and autonomicnervous activity[J].Nippon Rinsho，2006，64 (6)：44-49.

　　[6]Pimenta E，Gaddam KK，PrattU bunama MN，et al. Aldosterone excess and resistance to 24h blood pressure control[J].J Hypertens，2007，25(10)：2131-2137.

　　[7]Eguchi K，Tomizawa H，Ishikawa J，et al. Factors associated with baroreflex sensitivity: association with morning blood pressure[J].Hypertens Res， 2007，30(8)：723-728.

　　[8]宋越红，李建英，黄国秀.老年原发性高血压患者血压晨峰与心血管危险因素相关性研究[J].临床心血管病杂志，2008，24(5)：366-368.

　　[9]黄绮芳，李 燕，陆 璐，等.血压晨峰与左室肥厚的关系[J].上海交通大学学报(医学版)，2008，28(7)：867-870.

　　[10]康 凯，曹珍菊，赵旭明，等.高血压病合并脑梗死的动态血压特点[J].河北医学，2003，9(10)：915-916.

　　[11]赵玉娟，李学文，蔡 伟，等.老年原发性高血压患者血压晨峰现象对靶器官影响的临床研究[J].实用老年医学，2008，22(2)：128-130.

　　[12]郑 霞，王 鑫，朱艳利，等.清晨高血压与靶器官损害的研究[J].山东大学学报(医学版)，2007，45(8)：801-807.

　　[13]张源明，王翠霞.原发性高血压患者晨峰现象与靶器官损害[J].中华高血压杂志，2008，16(7)：602-605.

　　[14]王 鑫，郑 霞，朱艳利，等.老年原发性高血压晨峰现象与靶器官损害临床研究[J].医学与哲学(临床决策论坛版)，2007， 28(4)：28-30.

　　[15]Ishikawa J，Kario K，Hoshide S，et al.Determinants of exaggerated difference in morning and evening blood pressure measured by selymeasured blood pressure monitoring in medicated hypertensive patients:Jichi Morning Hypertension Research(JMORE) Study[J].Am J Hypertens，2005，18(7):958-965.

　　[16]Kario K.Time for focus on morning hypertension:pitfall of current antihypertensive medication[J].m J Hypertens，2005，18(2Ptl):149-151.

　　[17]郭瑞芬，张海燕，白志刚，等.苯磺酸左旋氨氯地平对高血压晨峰患者颈动脉IMT的影响及降压疗效[J].山东医药，2008，48(45)：28-29.

　　[18]李 妍，韦福起，付东旭.非洛地平缓释片治疗血压晨峰106例效果分析[J].临床误诊误治，2009，22(3)：24-25.

　　[19]White WB，Lacourciere Y，Davidai G. Effects of the angiotensin Ⅱreceptor blockers telmisartan versus valsartan on the circadian variation of blood pressure:impact on the early morning period[J].Am J Hypertens，2004，17(4)：347-353.

　　[20]Lacourciere Y，Neutel JM，Davidai G，et al.A multicenter，14week study of telmisartan and ramipril in patients with mildtomoderate hypertension using ambulatory blood pressure monitoring[J].Am J Hypertens，2006，19(1):104-112.

　　[21]Kuroda T，Kario K，Hoshide S，et al. Effects of bedtime vs. morning administration of the longactig lipophilic angiotensinconverting enzyme inhibitor trandolapril on morning blood pressure in hypertensive patients[J].Hypertens Res，2004，27：15-20.

　　[22]杨宏伟，罗新林.比索洛尔和培哚普利治疗清晨高血压的疗效观察[J].中国现代医学，2006，16(10)：1571-1573.

　　[23]姜 红，柯元南，孙宁玲，等.比索洛尔/氢氯噻嗪复方片对血压晨峰的影响[J].中华高血压杂志，2008，16(5)：412-416.

　　[24]韩 燕，楼建英，王达理，等.氨氯地平联合坎地沙坦对高血压患者血压晨峰现象的影响[J].实用医学杂志，2007，23(9)：1388-1389.

　　[25]Kario K，Matsui Y， Shibasaki S， et al.An alpha-adrenergic blocker titrated by Selfmeasured blood pressure recordings lowered blood pressure and microalbuminuria in patients with morning hypertension: the Japan Morning Surge1 Study[J].J Hypertens，2008，26(6)：1257-1265.