宫颈上皮内瘤样病变的诊断及其治疗方式的选择

　　作者：沈丹，陈建英，闫彩平，周晓霞 作者单位：暨南大学医学院第三附属医院、珠海市人民医院妇产科，广东珠海 519000

　　【摘要】目的 探讨宫颈上皮内瘤样病变(CIN)的诊断方法及其治疗方式的选择。方法 回顾性分析我院自2004年1月至2006年12月各类CIN患者122例进行的阴道镜下活检及宫颈电刀环切术(Leep)的病理诊断。结果 CINⅠ术后病理诊断没有升级病例，与术前宫颈活检符合率为83.3%;CINⅡ术后病理诊断有8例升级为CINⅢ，10例降级为CINI，2例降为慢性宫颈炎;与术前宫颈活检诊断符合率为65.5%。CINⅢ术后病理诊断有1例升级为原位癌，3例降级为CINⅡ，与术前宫颈活检诊断符合率为79.2%;原位癌术后病理诊断有2例升级为浸润癌，2例降级为CINⅢ，与术前宫颈活检诊断符合率为60%。结论 CIN治疗应根据患者的年龄，是否有生育要求，阴道镜下宫颈活检的分级，恰当而合理地选择手术方式。

　　【关键词】 宫颈上皮内瘤样病变 阴道镜 宫颈电刀环切术

　　Diagnosis and treatment experience in cervical intraepithelial neoplasia

　　SHEN Dan, CHEN Jianying, YAN Caiping, ZHOU Xiaoxia

　　(Department of Gynecology and Obstetrics, Zhuhai People's Hospital, Zhuhai 519000, China)

　　Abstract:Objective To summarize the diagnosis and treatment experience of cervical intraepithelial neoplasia (CIN).Methods Clinicopathologic data of 122 patients with CIN were retrospectively analyzed in our hospital between January 2004 and December 2006. All patients underwent cervical biopsy and loop electrosurgical excision procedure (LEEP).Results The diagnose accordance rates between preoperative biopsy and postoperative pathology were 83.3%, 65.5%, 79.2% and 60%; upgrading cases were 0, 8, 1 and 2; and downgrading cases were 5, 12, 3 and 2 in CIN I, CIN Ⅱ, CIN Ⅲ and carcinoma in situ, respectively.Conclusion The proper operation method should be selected according to the patient's age, procreation requirement and CIN grading.

　　Key words: cervical intraepithelial neoplasia; colposcope; loop electrosurgical excision procedure

　　宫颈上皮内瘤样病变(CIN)临床预后较好，但由于术前宫颈活检与术后病理诊断之间有一定的差异，所以临床医生唯恐术后病理诊断较术前活检升级或降级，在决定手术方式上往往扩大手术范围，给患者造成过度治疗或手术范围不够，造成预后不良。故通过对宫项上皮内瘤样病变患者的回顾性分析，总结临床经验，更好地指导临床医生，合理而恰当地为病人选择手术方式及范围。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　我院自2004年1月至2006年12月治疗各类CIN患者122例，年龄从20岁～65岁，其中CINI 30例(24.6%)，CINⅡ 58例(47.5%)， CINⅢ 24例(19.7%)，原位癌10例(8.2%)。

　　1.2 术前诊断方法

　　所有患者均进行宫颈涂片检查及电子阴道镜下活检病理检查。.

　　1.3 治疗

　　所有的患者均在月经干净3～7d内在我院门诊或住院部行宫颈电刀环切术，使用高频电刀，依病灶选择不同电环钢圈。 切除范围：宫颈表面为碘试验阴性区外2～5 mm，深部达宫颈管内7～15 mm。术后切除组织标记部位并送病理检查。

　　1.4 结果

　　本组CINI术后病理诊断没有升级病例，与术前宫颈活检符合率为83.3%。CINⅡ术后病理诊断有8例升级为CINⅢ(13.8%)，10例降级为CINI，2例降级为慢性宫颈炎，与术前宫颈活检符合率为65.5%。CINⅢ术后病理诊断有1例升级为原位癌(4.2%)，3例降级为CINⅡ，与术前宫颈活检符合率为79.2%。原位癌术后病理诊断有2例升级为浸润癌(20.0%)，行次广泛全子宫切除术+盆腔淋巴清扫术;2例降级为CINⅢ，与术前宫颈活检符合率为60%。见表1。表1 电子阴道镜下宫颈多点活检与Leep术后病理诊断对照(略)

　　2 讨论

　　本组研究电子阴道镜下宫颈活检对宫颈病变的诊断准确率为60.0%～83.3%,与国外的报道66%～84%相一致[1]。造成电子阴道镜下活检病理诊断与Leep刀术后病理诊断相差的原因有以下几点：(1)电子阴道镜下未能取到宫颈管内组织或仅取到少量组织, 造成漏诊;(2)电子阴道镜下活检时已将局部病灶切除;(3)电子阴道镜下活检至Leep手术治疗期间，多采用药物治疗或CIN本身的自愈;(4)碘着色后，一些宫颈早期病变可能被遮盖而无法准确取材;(5)电子阴道镜检查及病理学诊断假阳性结果的影响。

　　CIN是指宫颈的癌前病变，它包括宫颈非典型增生及宫颈原位癌，两者的上皮变化性质，程度不同。根据细胞异性的程度将CIN分为三级，CINI 相当于宫颈轻度非典型增生，CINⅡ相当于宫颈中度非典型增生，CINⅢ相当于宫颈重度非典型增生及宫颈原位癌。从癌前病变到癌的演变一般10 a左右，所以宫颈癌前病变是可以预防及治愈的疾病，其关键在于此期的及时诊断和正确处理[2]。因此活检为CINⅡ、CINⅢ的患者，应行Leep刀切除术进一步确诊，再选择下一步手术治疗方式。

　　本组CINI病例的阴道镜宫颈活检准确率为83.3%,无升级病例，可靠性高, 所以采用宫颈微波、激光物理治疗即可，无需行Leep刀手术,这样可以减轻患者经济负担，同时避免了Leep刀造成的过多正常组织的损伤。CINⅡ、CINⅢ升级病例分别为13.8%、4.2%,可能因病灶部位是在子宫颈管内所致。Fung等[3]对108例满意阴道镜检查后的病人行Leep刀，术后病理检查存在子宫管病灶占13%。通过Leep刀手术可以切除病变组织, 同时得到完整的病理诊断，更恰当合理的为患者选择手术方式及范围。

　　本研究表明子宫颈原位癌升级病例高达20.0%,原因在于病变常为多点发生，大部分累及宫颈半周以上或隐藏于宫颈管内，宫颈锥切将全部移行带送检，具有更高的诊断准确性，所以Leep刀术后病理诊断有升级为Ia或Ib期宫颈浸润癌的可能，进而避免对严重病变的治疗不足[4]。据报道，原位癌的手术范围从锥切到扩大的全子宫切除均有[5]。原位癌的手术范围及方法一直是研究热点，本研究认为对于有生育要求及强烈要求保留子宫的原位癌患者，可以选Leep刀宫颈锥切术，但术后标本应严格行12点切片，排除浸润癌后严密追踪随诊。对于没有生育要求，无法随诊的原位癌患者来说，全子宫切除术是最佳方案，术后复发率低，而且手术并发症少。

　　【参考文献】

　　[1]Srisomboon J, Tangchaitrong C A, Bhusawang Y ,et al. Evalration of colpscopic accuracy in diagnosis of cerrical noplasia [J].J Med Assoc Thai, 1996,79(7):423428.

　　[2]卞美璐，宫颈上皮内瘤样病变的诊断和处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19(3)：139.

　　[3]Prevost M R, Fung F M, Senterman M, et al. Should endocervical excision and curettage be done during LEEP [J]? Eur J Gynaecol Oncol,1997,18 (2):104.

　　[4]Milanova E, Naumov J, Stojovski M, et al. Operative treatment of cervical premalignant lesions and the presence of high  risk human papilloma virus as etiologic agent[J]. Bratisl Lek Listy,2004，105(1011):365367.

　　[5]连利娟. 林巧雅妇科肿瘤学[M].2版.北京：人民卫生出版社, 1994:285292.