小剂量米非司酮联合中药治疗围绝经期功血
发表时间：2010-07-14 浏览次数：423次
作者：程芙蓉 作者单位：322000 浙江省义乌市中医医院妇产科
【关键词】 米非司酮 中药治疗 围绝经期 功血
作者自2005年6月至2007年1月采用小剂量米非司酮联合中药治疗,围绝经期功能失调性子宫出血(功血)，疗效满意,报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择围绝经期功血患者106例，年龄45～55岁，平均50岁。患者均有不同程度的贫血，平均血红蛋白值为(72.8±11.1)g/l。根据米非司酮治疗标准纳入:(1)在接受本治疗前1年内未接受过其它激素治疗;(2)无服米非司酮的禁忌证;(3)本治疗前常规行诊断性刮宫,无子宫内膜恶性病变,病理报告为子宫内膜增生过长;(4)排除子宫肌瘤,子宫内膜异位症,子宫内膜癌等器质性病变;(5)治疗前查肝肾功能正常,血常规除血红蛋白外,白细胞,血小板计数均正常;(6)患者知情并同意。
1.2 治疗方法
米非司酮(××制药股份有限公司生产,10mg/片)每晚睡前口服10mg,中药行经期用补气摄血、凉血止血：黄芪、鹿含草、川断、煅龙牡(先煎)、旱莲草、白茅根、仙鹤草各30g，党参、酒白芍各20g,茯苓15g,地榆炭10g 5剂，血止后予以清热方加减:鹿含草、煅龙牡(先煎)、白茅根、旱莲草各30g，生地15g,地骨、丹皮、焦山栀、黄芩、黄连、地榆炭、女贞子10g，5剂，连服3个月。服药前、后1、2、3个月4次空腹抽血检查内分泌6项，包括促卵泡生成素(FSH)、促黄体生成素(LH)、泌乳素(PRL)、孕酮(P)、雌二醇(E2)、睾酮(T)、及肝、肾功能、血常规，同时做B超检查了解子宫内膜厚度。
1.3 统计学方法
采用t检验和χ2检验。
2 结果
2.1 用药前后内分泌水平变化
见表1。服药前后FSH、LH、T变化不明显，E2、P明显下降，有极显著性差异(P<0.01)，PRL服药后略有降低，有显著性差异(P<0.05)。 表1 106例用药前后血清内分泌水平变化(略)
2.2 治疗前后子宫内膜厚度变化
106例患者服药前、后1、2、3个月B超监测子宫内膜厚度分别为(1.3±0.2)cm、(0.6±0.1)cm、(0.5±0.1)cm、(0.6±0.1)cm,治疗前后子宫内膜厚度比较有显著性差异(P<0.05)。
2.3 临床疗效
治疗期间均获得有效止血，并出现药物性闭经。随访6～12个月。停药后绝经76例，月经稀少13例，停药后2～6周恢复正常的月经15例;停药后再次出现阴道不规则出血2例;再次诊刮病理报告仍为单纯性子宫内膜增生过长，其中1例同意继续服用米非司酮加中药3个月，另1例改用其它方法治疗;治疗后所有患者月经情况均得到不同程度的改善，平均血红蛋白由75g/L上升到118g/L。自觉精神状态明显好转。
2.4 副反应
治疗中有38例患者出现潮热、多汗症状，余无不适主诉。肝功能异常2例均放弃治疗，停药后3周肝功能恢复正常。
3 讨论
无排卵性功血常用的内分泌治疗方法有孕激素内膜脱落法、雌激素内膜生长法及内膜萎缩法[1]。近年来利用小剂量的米非司酮治疗难治性围绝经期功血取得了明显的疗效，但仍存在疗程长，易复发的缺点。因此，围绝经期功血患者在选择内分泌药物止血时较困难，如采用孕激素过程中可能出现突破性出血，有部分患者仍不能达到止血效果，而且长期应用孕激素的安全性也有待确定[2];用雌激素治疗可使子宫内膜过度增生，一般不选用单一的雌激素止血治疗。单一的雄激素只能减少出血量，不能达到迅速止血的效果。对药物治疗无效、年龄偏大、无生育要求者可采用子宫内膜去除术或子宫切除术等手术治疗。
米非司酮是一种具有抗肾上腺皮质激素、抗孕激素作用的甾体类药物，它和孕酮一样都与孕酮受体有亲和力，但本身无孕酮的活性，在受体水平拮抗孕酮作用。有关资料表明，米非司酮不仅具有单纯抗孕激素的作用，对下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴也有作用，对下丘脑的作用是抑制黄体生成激素释放激素(LH-RH)的分泌，从而影响卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)分泌;对垂体不仅直接抑制FSH和LH的释放，而且还促进卵巢抑制素分泌[3]，从而使血清FSH和LH水平进一步下降;对卵巢作用主要是抑制卵泡发育和延迟排卵，也可直接作用于卵巢颗粒细胞，促进其凋亡，从而增加闭锁卵泡数，加速卵巢内残存卵泡萎缩，造成闭经[4];对子宫内膜的作用主要抑制子宫内膜发育。米非司酮对子宫内膜孕激素受体具有高度亲和力，在体内竞争性结合孕激素受体，故具有很好的抗孕激素作用。有研究表明，米非司酮拮抗孕激素作用的同时，尚有抗雌激素效应，这种效应并非作用与雌激素受体，而被认为是一种非竞争性抗雌激素作用[5]。雌孕激素在女性生理过程中对子宫内膜作用不可替代，这也就表明了米非司酮抗子宫内膜增殖作用。
功能失调性子宫出血中医学上叫做“崩漏”，祖国医学在治疗妇科疾病方面有其重要的作用。崩漏主要为冲任损伤，不能固摄经血所致，可有血热、血瘀、脾虚、肾虚四种。《诸病源侯论》一书中说：“崩中之状，是损伤冲任二脉;冲任之脉皆起于胞中，为经络之海，劳伤过度，冲任气虚不能约经血，而致经血不能循经而外溢成疾”。 引起冲脉任损伤的原因以血热、血瘀、脏气虚损为多见。一般而言,崩漏虚症多而实症少,热者多而寒者少,久崩多虚,久漏多瘀.围绝经期功血多为肝肾亏损或脾气虚弱。运用中医辨证施治，本着急则治标、缓则治本的原则，首先是止血，然后求因治本，以调其后。故本方经期采用补气摄血、凉血止血，血止后予以清热方加减。黄芪，党参为补中益气、健脾补肾作用，白芍补血，旱莲草、茅根、川断等凉血止血作用。配以地榆炭加强收涩止血，血止后加黄芩、黄连去瘀解毒，女贞子，生地等滋阴养阴。对于围绝经期功血阴道多量出血单纯中药止血效果慢限制了它的使用范围，米非司酮联合中药治疗起到了相辅相成的作用，治愈率高，复发率低。
106例患者接受上述方案治疗后月经量均减少，治疗期间效果达到100%，贫血症状明显改善，停药后76例(71.2%)绝经，证明米非司酮联合中药对近绝经期妇女有诱导提前闭经作用。服药期间有效率100%，说明米非司酮联合中药治疗效果佳。治疗期间子宫内膜厚度平均<10mm。说明米非司酮联合中药对子宫内膜发育有抑制作用。
【参考文献】
1 徐苓.功能失调性子宫出血的药物治疗.中国实用妇科与产科杂志，2004，20(4)：199～201.
2 Rein Ms,Barbieri RL.Progesterone:a critical role in the pathogenesis of uterine myomas.Am J Obstet Gynecol,1995,172(1):14～18.
3 朱四军.RU486对下丘脑-垂体-卵巢-子宫内膜轴的功能影响.生殖与避孕，1995，15(4)：245.
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5 Wolf JP,Hsiu JG ,Anderson TL,et al.Noncompetitive antiestro genic effect of RU486 in blocking the estrogen stimulated luteinizing hermone surge and proliferative action of estradiol on endometriom in castrate monkeys.Fertil Steril,1989,52(6):1055.
