阴道镜下宫颈环形电切术治疗宫颈上皮内瘤变近期疗效评价
发表时间：2010-07-14 浏览次数：348次
作者：金美媛 作者单位：310014 浙江省人民医院妇产科
【关键词】 阴道镜下 电切术 宫颈上皮内瘤
近年来，宫颈环形电切除术(LEEP)作为一项妇科微创新技术应用于临床，在治疗宫颈上皮内瘤变(CIN)方面显示出其独特优越性。作者自2004年5月至2006年12月采用阴道镜下LEEP，疗效满意，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择70例CIN患者，经细胞学和阴道镜下活检，病理学检查诊断。其中CINⅡ 47例、CINⅢ 8例、不能随诊的CINⅠ 15 例。年龄21～57 岁,平均39 岁。未婚育者5例(有性生活)。
1.2 诊断标准
根据细胞的异型程度，CIN分为[1]CINⅠ级相当于轻度非典型增生，细胞异型性轻，异型增生的细胞仅限于上皮层的下1/3，中表层细胞正常;CIN Ⅱ级相当于中度非典型增生，细胞异型性明显，异常增生细胞限于上皮的2/3，未累及表层;CIN Ⅲ级相当于重度非典型增生和原位癌，细胞异型性显著，异常增生的细胞占据上皮>2/3或达全层。
1.3 手术指征
经细胞学和阴道镜检查[2]：(1)怀疑CINⅡ、Ⅲ级(CIN Ⅱ、CIN Ⅲ)，(2)持续 CIN Ⅰ或CIN Ⅰ随访不方便的患者，(3)怀疑宫颈早期浸润鳞癌或原位癌，(4)怀疑宫颈不典型鳞状细胞或有症状，宫颈外翻等四种情况。
1.4 手术方法
(1)使用器械: 数码电子阴道镜生产厂家上海雷硕医疗科技有限公司型号为IFV-Ⅱ，LEEP刀生产厂家为德国爱博公司，型号为ICC-200，(2)手术方法: 阴道炎、盆腔炎先做适当的治疗，月经干净3～7d, 阴道镜下观察醋酸试验及碘试验后的可疑部位,并行LEEP。根据病变性质和范围选用不同型号的环形电圈,自宫颈病变区外缘3～5mm处进电圈，深度根据病变范围大小约为5～20mm，一般15mm，均匀连续地移动电圈以切割组织，直至对侧病灶边缘外3～5mm提出电圈[3]，若病灶面积较大则分数次进行。创面出血使用球状电极电凝止血，明显出血用明胶海绵及填塞阴道纱布,压迫24h后取出。切下组织送病检。口服抗生素3～5d。
1.5 手术疗效判断标准[4]
LEEP 术后6个月无CIN 病变存在定为治愈,LEEP 术后1 年内仍有CIN 病变存在定为病变残留,LEEP 术后无CIN 病变存在,但1年后发现病变出现,则定为病变复发。
1.6 术后随访
指导患者保持外阴清洗, 禁止性生活1 个月, 出血多随诊。术后3个月复查1次/月, 第1、2个月观察宫颈愈合情况，第3 个月作TCT细胞学检查。术后第1年1次/3个月作细胞学和阴道镜检查,若正常者第2年改为1次/6个月阴道镜和细胞学检查。TCT结果异常,行阴道镜检查并常规取活检。
2 结果
2.1 阴道镜下活检病理 与LEEP 标本病理比较
LEEP与阴道镜下点状活检病理完全符合48 例,术后CIN 级别上升9例并发现宫颈侵润癌1例,术后CIN级别下降13例。见表1。表1 阴道镜下活检病理与LEEP 标本病理比较(略)
2.2 预后
术后随访时间6个月～2年。70例患者中,因LEEP术后病理为CINⅢ 5例，早期浸润癌1例;予再次手术，4例行第2次LEEP切除术，2例行子宫全切术。6个月的治愈率95.5% ，CINⅠ，病变持续存在1例;术后1年病变复发13.1%。见表2。术后病理提示切缘阴性66例，复发7例(10.6%)，切缘阳性4例, 复发1例。 表2 随访与活检病理(略)
2.3 术后妊娠情况
有生育要求的5例患者中,术后2例妊娠，其中1 例足月剖宫产分娩，1例现妊娠15周。
2.4 并发症，未用药无因疼痛而终止手术的患者。术后1周出现阴道流血性分泌液,持续2～3周，阴道流血多于月经量2例，予局部压迫血止，无1例发生感染、宫颈管粘连。
3 讨论
近年来,宫颈上皮内瘤样病变(CIN)患者日趋年轻化,可能与年轻妇女有乳头状瘤病毒(HPV)感染，性行为过早、紊乱、吸烟及分娩次数等高危因素有关。报道CIN 约15%发展为宫颈癌[5],因此早期诊断和治疗CIN 非常必要。
Richart曾指出CIN的异型程度越高，累及上皮厚度越深(即级别高的CIN)发展为浸润癌可能性越大。反之级别越低的CIN逆转至正常的机会越大。多数学者认为宫颈非典型增生和原位癌均有消退或逆转，持续不变及进展或癌变的3种转归。目前CIN治疗趋向保守，常用的治疗方法一是破坏疗法，用物理的方法破坏宫颈表面组织, 包括冷冻疗法, 激光汽化疗法, 电凝疗法, 最常用的为冷冻和激光汽化疗法。二是切除疗法，包括LEEP, 冷刀锥切术, 激光锥切术和子宫切除术, 以LEEP 和冷刀锥切术为常见。破坏疗法的缺点是不能提供病理标本。
LEEP由法国学者cartier于1981年首创,是一种新型电切疗法,经电极尖端产生318 MHz高频电波, 在接触身体后由组织本身产生阻抗, 吸收电波而瞬间产生高热来完成各种切、割、凝止血等手术。具有快速简便、廉价、并发症少等特点,便于门诊治疗[6]。本组LEEP 手术标本中, 术前、后病理同级48例,术后级别下降13例,术后级别上升9例并发现宫颈浸润癌1例。6个月的治愈率95.5%，有1例CINⅠ病变持续存在;术后1年病变复发13.1%。术后病理级别下降可能阴道镜活检时已将病变最严重部位切除，或经活检刺激机体免疫机能，消除了残余病灶。术后级别上升表明阴道镜下多点活检诊断CIN时,易漏诊,延误治疗。LEEP 弥补了阴道镜的不足，达到诊断和治疗的目的。LEEP 术可切95%～100%不典型细胞。术后是否复发与病灶是否被完全切除、患者性生活、免疫反应和HPV 菌株的毒力有关。
LEEP术后常见的并发症有出血、感染、宫颈狭窄、宫颈管粘连等。宫颈管粘连狭窄考虑与创面感染、术后出血时间长、患者年龄偏大及锥切深度有关[7]。
LEEP 治疗CIN有较高的治愈率,近期观察复发率低。宫颈细胞学检查, 阴道镜下活检, LEEP 术后病理诊断，在宫颈癌早期诊断筛查中具有临床实用价值, 值得临床推广。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学.第6版. 北京：人民卫生出版社，2004.286.
2 卞美璐.刘树范，主编.子宫颈疾病的诊治.北京:科学技术文献出版社,2001.216～219.
3 关铸.微创妇产科学.北京：人民军医出版社，2004.345～347.
