子宫疤痕妊娠5例临床分析
发表时间：2010-07-14 浏览次数：389次
作者：朱晓萍 林春兰 许胜峰 作者单位：314000 浙江省嘉兴妇幼保健院
【关键词】 子宫疤痕 妊娠
子宫下段剖宫产术后子宫疤痕处再次妊娠临床罕见，是剖宫产术后远期严重并发症;危险性大，作者对2006年1月至2007年1月收治的5例子宫疤痕妊娠回顾分析，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组5例患者，年龄25～35岁;平均30岁;均有1次子宫下段横切口剖宫产史，剖宫产距本次妊娠时间18个月～9年，平均5.3年;停经时间39～105d;平均61d;停经后有少量阴道流血及无自觉症状各2例，经B超检查诊断，1例入院前在当地医院刮宫，术中大出血急诊转本院，入院后均经B超和绒毛膜促性腺激素(β-HCG)检查确诊，根据具体情况进行个体化治疗。
1.2 治疗方法
例1、2、3、4均给予肌注MTX 50mg，3d后B超引导下经阴道孕囊穿刺术。方法：常规消毒下，彩色B超监护，腰麻7号穿刺针经阴道前穹窿进针达孕囊，抽出囊液，注入MTX 80mg于孕囊内。术前β-HCG 802.33～94056.12 mIU/ml降至正常(<20mIU/ml) 时间10～44d。4例均保守治疗成功。例5入院前当地医院刮宫，术中大出血，急诊转入本院行子宫次切术。
2 讨论
剖宫产术后子宫疤痕妊娠是危险的异位妊娠，Jurkovic等[1]报道的4年其发生率在当地人群为1：1800妊娠。Seow等[2]总结6年病例，其发生率为1：2216妊娠，占异位妊娠的6.1%。近年来，随着剖宫率的增加，子宫疤痕妊娠的发生率呈上升趋势。子宫疤痕妊娠的病理机制与剖宫产术切口缝合不当有关，如缝线之间距离太宽，子宫肌层之间未严格对齐，或因炎症感染，形成疤痕部位的微小缝隙，致使胚泡着床[3]。
本病易被忽视而误诊，常以难免流产刮宫引起难以控制大出血切除子宫，危害极大。本组例5基层医院误诊，刮宫发生大出血后转入本院，切除子宫后止血，才挽救了生命。典型的子宫疤痕妊娠可以根据病史，血β-HCG测定和彩超检查对本病的诊断多无困难。阴道彩超优于腹部彩超，可以明确孕囊着床的位置和子宫切口疤痕处的愈合情况，分辨孕囊与切口关系。如彩超提示妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产术疤痕处，肌层血流丰富，呈低阻型流速曲线;宫颈为正常形态，内外口紧闭[4]，结合病史和血β-HCG即可诊断。
子宫疤痕妊娠的治疗，过去多数患者需行子宫切除术以挽救生命，但最近数年保守性手术使不少患者保留子宫和生育能力，又成功杀死胚胎，减少出血。目前治疗方法：(1)MTX治疗：①单次给药：剂量为50mg/m2，肌肉注射1次，可不加用四氢叶酸。②分次给药：MTX 0.4mg/kg肌肉注射，1次/d，共5次。金力等[5]报道，20例患者MTX治疗占55%(11/20)，成功率72.5%(8/11)。(2)子宫动脉栓塞(UAE)：UAE快速，安全，可清楚显示出血的血管，准确进行栓塞，并可保留子宫，对病情危重的出血患者不失为值得选用的应急止血手段，但价格昂贵，需要有条件的医院才能施行。范光升[6]等报道对24例子宫下段疤痕早期妊娠患者行子宫动脉栓塞，均获得成功。(3)经腹子宫切开妊娠物取出术及子宫疤痕修补术：对阴道大出血难以控制，又要求保留生育能力的患者可选用。(4)子宫切除术。(5)MTX肌注+B超引导下孕囊穿刺术。王海云等[7]报道7例子宫疤痕妊娠患者MTX治疗+孕囊穿刺术，治疗全部成功，平均住院时间(29.4±5.3)d。本组4例MTX 50mg单次肌注+B超引导下孕囊穿刺术(MTX 80mg)保守治疗成功。作者认为早期妊娠MTX治疗+B超引导下经阴道孕囊穿刺术较安全有效。彩超监视引导下，穿刺针选择腰麻7号穿刺针，宜经阴道前穹窿进针，避开坚硬的宫颈组织，在子宫壁最薄处进针，直至孕囊内抽出囊内液体，再注入MTX 80mg。MTX肌注加局部用药，可加速胚胎死亡，明显降低了刮宫引起大出血的风险，避免切除子宫的危险。用药后7d β-HCG下降幅度≤25%可再次行孕囊穿刺术局部用药。MTX经肌注加孕囊穿刺术治疗效果显著，药物毒副反应少，对要求保留生育能力的妇女，安全有效,值得推广。但妊娠>2个月，绒毛活性高，应谨慎使用。如彩超发现子宫前壁峡部切口处包块>5cm，阴道大出血难以控制，是孕囊内MTX注射的禁忌证，应手术治疗。本组病例5孕周>10周，术中见子宫下段切口包块大，血供丰富，浆膜层即将溃破，行子宫切除术。
本组4例患者，停经时间≤60d，彩超见孕囊<3cm，无胎心搏动，是本法治疗的适应证。剖宫产术后再次妊娠，停经早期应常规彩超检查，如能早期诊断，早期治疗，可显著改善预后，减少紧急情况的发生。目前，社会因素剖宫产率不断上升，故应严格掌握剖宫产适应证，降低剖宫产率，是减少子宫疤痕妊娠的根本措施。
【参考文献】
1 Jurkovic D,Hikllaby K,Woelfer B,et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar.Utrasound Obstet Gynecol,2003,21(3):220～227.
2 Seow Kw,Huang Lw.Cesarean scar pregnanuy:issues in management.Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247～253.
3 邢海燕,奕艳,汪秀芹，等.剖宫产术后子宫疤痕部位妊娠5例临床分析.现代妇产科进展,2005,14(1)：66～68.
4 焦光琼,凌梅立,钱尚萍.经阴道彩色多普勒超声在诊断剖宫产子宫妊娠中的价值.上海医学影像杂志,2004,13(1):16～18.
5 金力，范光升，郎景和.剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗.生殖与避孕.2005，25(10)：630～634.
6 范光升，刘欣艳，金力，等.介入技术在终止剖宫产后子宫下段疤痕早期妊娠的应用.中国计划生育学杂志，2005，119(9)：545～546.
7 王海云，吴学浙，邵敬於，等.剖宫产术后子宫疤痕处妊娠51例临床分析.中国计划生育学杂志，2005，114(4)：237～239.
