腹腔镜治疗输卵管妊娠后再次妊娠结局探讨
发表时间：2010-07-14 浏览次数：384次
作者：应光红 徐建华 蒋维洪 陈士民 作者单位：311800 浙江省诸暨市人民医院妇产科
【关键词】 腹腔镜 输卵管 妊娠
异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发生率约占妊娠总数的2%。但病死率约占孕产妇死亡总数的9%～10%。在过去的20年里，异位妊娠发生率在美国增加了6倍，在英国增加了4倍[1]。但治疗异位妊娠的各种方法和再次妊娠结局存在着差异。作者就本院行腹腔镜手术治疗与药物保守治疗的126例输卵管妊娠患者的再次妊娠情况、和治疗方法关系进行探讨，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年1月至2006年4月，本院妇产科共收治输卵管妊娠260例患者。选择有再次生育要求的126例患者进行分析。年龄18～40岁;孕周(6～8)周左右。其中首次妊娠40例(31.75%)，有流产史及其他妊娠史86例(68.25%)。随机分成两组，腹腔镜治疗组(手术组)92例(73.02%)，保守治疗组(保守组)34例(26.98%);两组年龄、孕周、流产史等差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
(1)手术治疗：临床诊断输卵管妊娠、血β-HCG>2000IU/L、附件包块>4cm者行腹腔镜手术切除患侧输卵管共92例。(2)药物治疗：临床诊断输卵管妊娠，附件包块直径≤4cm，血β-HCG<2000U/L，无明显内出血的34例患者用天花粉针2.4mg肌注，或甲氨蝶呤0.4mg/(kg·d)肌注或口服活血化瘀中药煎剂保守治疗。(3)治疗后随诊：两组患者同时随诊4～16个月。随诊内容包括：再次妊娠(宫内妊娠)及再次发生异位妊娠，两组各有 15例在输卵管妊娠后4～6个月行子宫输卵管碘油造影术(HSG)。
2 结果
2.1 再次妊娠结局
126例异位妊娠治疗后再次妊娠95例患者，其中宫内妊娠81例，占85.3%,再次异位妊娠14例，占14.7%。妊娠时间为治疗后4～15个月(平均8个月)。手术组92例患者术后宫内妊娠共66例，宫内妊娠率为71.74%。药物组34例，宫内妊娠15例，宫内妊娠率为44.12%。手术组宫内妊娠率明显高于药物组(P<0.001)。再次异位妊娠126例，治疗后随访16个月，发生再次异位妊娠的14例，发生率为11%。其中手术组术后6例发生再次异位妊娠，发生率6.52%，药物组治疗后发生再次异位妊娠8例，发生率23.53%。两组比较差异有显著性(P<0.001)。
2.2 输卵管通畅情况
30例行HSG检查，结果见表1。随访16个月经保守治疗后，输卵管双侧通畅的3例再次妊娠均为宫内孕，30例患者中对侧输卵管通畅共14例，其中腹腔镜术后11例，对侧通畅占73.3%，保守治疗及对侧输卵管通畅仅3例，占20%。30例患者中13例双侧输卵管阻塞，均为继发不育，腹腔镜手术后对侧输卵管通畅率和宫内孕发生率明显高于保守治疗组(P<0.01)。表1 两组子宫输卵管碘油造影情况表(略)
3 讨论
异位妊娠发率的上升，除了与发病的固有因素有关以外，还与现代诊断技术进步有关。目前血β-HCG及孕酮(P)放射免疫检测使早早孕诊断的敏感性升高，有助于妊娠的定性;经阴道超声图像质量的提高，有助于妊娠的定位诊断。因此，这些技术不仅为异位妊娠的早期诊断提供了客观依据，而且为早期治疗提供了时间保证。
随着医疗器械的改进及操作技术的不断成熟，腹腔镜手术已成为妇科常用术式，大部分宫外孕患者可在腹腔镜下进行[2，3]手术治疗。腹腔镜手术治疗除了术后恢复快及切口美观等优点外，还能改善患者术后生育状况。本组资料显示经腹腔镜手术治疗的宫外孕患者，术后对侧输卵管通畅率和宫内妊娠率高于药物治疗组(P<0.01)，提示腹腔镜手术对输卵管妊娠患者术后生育状况的改善有一定的价值，这可能与腹腔镜手术对盆腔干扰少，明显减少医源性粘连有关[4]。腹腔镜手术同时还可行盆腔粘连分解、矫正对侧输卵管伞端功能，增加对侧输卵管疏通的机率，同时提高宫内妊娠率[5～7]。为了减少再次异位妊娠的发生，有再次生育要求的异位妊娠患者，应嘱避孕3个月后行子宫输卵管碘油造影检查，了解输卵管通畅情况。对输卵管通而不畅或双侧输卵管堵塞的患者应采取合适的辅助生育方法，治疗继发不孕。
综上所述,输卵管妊娠治疗后的生育力取决于对侧输卵管的通畅度,采用腹腔镜手术患者,术中视对侧输卵管的情况而定,如果有粘连,同时行粘连分解术矫正输卵管外形。术后应行输卵管碘造影通液，减少粘连、降低再次输卵管妊娠率，提高宫内妊娠率。
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