血浆置换联合血液滤过治疗妊娠急性脂肪肝9例分析
发表时间：2010-04-27 浏览次数：420次
作者：赵宁 沈汉超 费晓 王鸣 郦美根 潘恬 作者单位：310006 杭州市第一人民医院 310000 浙江大学附属第二医院 310000 浙江大学附属妇产科医院
【关键词】 血浆
妊娠急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy, AFLP)是发生于妊娠末3个月出现的原因不明的，以严重肝功能障碍为主的急性多系统损害性疾病，并伴肝内囊泡状脂肪浸润为主要特征[1]。起病急、母婴病死率高，既往文献报道母婴病死率分别为75%和85%[2]。如能做到早期诊断，早期治疗，及时终止妊娠，可减低母亲病死率至15%～22%[3]。本院从2001年1月至2006年6月收治9例妊娠急性脂肪肝患者，在常规治疗的基础上，终止妊娠，剖宫产娩出婴儿24h后早期介入血液净化治疗方法，纠正肝功能衰竭后，孕产妇均安康，新生儿6例存活，3例胎儿(32～34周)死亡。现就9例患者的治疗报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组9例，年龄22～38岁;初产妇6例、经产妇3例;发病时间为孕32～39周。均符合《实用妇产科学》第2版诊断标准[2]。临床表现：首发症状恶心、腹胀、纳差、尿黄6例,腹痛、呕吐1例,头晕乏力2例。体征：9例患者均有不同程度黄疸，出现不同程度的全身及下肢水肿、腹水,血压增高7例,4例有烦躁、嗜睡表现,1例出现重症坏死性胰腺炎症状。实验室检查见表1。9例患者尿胆红素阴性，病毒肝炎标志均阴性。1例患者血淀粉酶增高：592U/L，尿淀粉酶：3372U/L。影像学检查：B超提示脂肪肝，其中4例提示肝(左)或(右)叶偏小，包膜光整，回声改变，内部回声增强。5例提示肝脏增大明显，形态饱满，包膜光整，回声增强，光点细密。1例伴有胰腺炎征象者CT及B超提示：胰腺增大，轮廓欠清，回声偏低，胰周可见少量液性暗区。
1.2 治疗方法 确诊后9例患者均行剖宫产术结束妊娠。8例分娩24h黄疸、肝损无好转，全身浮肿加重，并出现呼吸急促、尿色加深，尿少，逐渐出现烦躁、嗜睡。转入肾内科在护肝、抗炎、补液等对症支持治疗的基础上，行血浆置换及血液滤过治疗。血管通路采用经皮穿刺颈内静脉留置单针双腔导管。血浆置换为一级膜式分离置换，膜式血浆分离器为Plasmaflux(P1S)。每次以30～40ml/kg体重估算置换量，每48h置换1次，8例患者平均置换3.5次/例，平均滤过血浆量是(1750±225)ml/次，回补液多为全新鲜血浆或新鲜血浆加人血白蛋白加复方林格氏液配比液。置换结束后即予血液滤过治疗，使用BM25床边血液净化仪，血滤器采用聚砜膜F60型滤器;置换液用标准port方案[3]，滤过时间是6～8h/d，超滤量2L/h，血流量150～250ml/min，平均治疗时间为6.5d/例。血液滤过及血浆置换均采用低分子肝素钠抗凝。另1例患者因并发重症坏死性胰腺炎，行剖宫产术加胰腺包膜切开引流加胰腺坏死组织清除术，术后转入ICU在基础治疗的同时，也给予血浆置换治疗3次，1次/24h，每次置换血浆量(1670±325)ml，并于床边连续性血液滤过治疗72h后改6～8h/d血液滤过治疗1周。
1.3 统计学处理 所有数据以(x±s)表示，进行t检验。
2 结果
经上述治疗9例患者均存活。治疗后患者黄疸减退，水肿消失，腹痛、恶心等症状缓解。血转氨酶、胆红素、凝血功能、血白细胞、血小板、血糖、血肌酐等均有所恢复。血清白蛋白上升。血液净化治疗后患者的实验室指标改变与治疗前相比差异有显著性(P<0.05)，见表1。复查B超：肝脏体积趋于恢复，肝实质回声好转。新生儿6例存活，其中Apgar评分4例10分，2例9分。1例因宫内窘迫娩出已死亡，2例出生时Apgar评分4分，抢救无效而死亡。
表1 AFLP治疗前后主要实验室指标比较(略)
注：与治疗前比较*P<0.01，**P<0.05
3 讨论
妊娠急性脂肪肝是妊娠晚期出现的以严重肝功能障碍为主的急性多系统损害性疾病，并伴肝脏脂肪变性为主要特征。临床表现为急性肝功能衰竭、黄疸、肝性脑病、胰腺炎、肾功能衰竭及DIC等。本病确切病因尚不明确，可能的病因有：妊娠对脂肪酸β-氧化作用的影响与雌激素类物质有关，脂肪酸β-氧化的损害可引起微血管功能和代谢紊乱，使甘油三酯在肝细胞内及其他脏器内迅速堆积。也可能与感染、中毒、药物、营养不均衡、妊娠应激等多种因素对线粒体脂肪酸氧化的作用造成肝内脂肪增多[4]。以往终止妊娠以及护肝降氨等一般治疗预后不良[2]，孕妇和胎儿病死率分别为15%～22%和36%～42%。
血浆置换为一种常用的血液净化方法，是指用离心或血浆膜滤过的方法，从全血中分离出血浆，以清除其中含有的致病因子，同时向体内补充新鲜血浆或血浆替代品的方法[5]。本组患者进行血浆置换治疗可清除患者血液内的激惹因素，清除胆红素、甘油三酯，清除与白蛋白结合的毒素(如内毒素)及中分子物质(如细胞因子等)，增补体内缺乏的凝血因子，减少血小板聚集，促进血管内皮修复，补充肝细胞生长因子和白蛋白，调节免疫功能。
血液滤过是模拟正常人肾脏的肾小球滤过原理，以对流的方式滤过清除血液中的水分和毒素物质[6]。本组患者给予血液滤过治疗能持续缓慢清除血液中的炎症介质，精确调节水、电解质和酸碱平衡，稳定心血管状态，平缓超滤，减轻患者体内容量负荷，消除水肿，稳定颅内压，改善或者阻止患者出现免疫内稳状态紊乱。此外，血液滤过能保证患者按需用药以及营养支持治疗，帮助患者及早脱离肝功能衰竭，凝血功能障碍等。根据上述对9例妊娠急性脂肪肝患者血液净化的治疗，作者认为，对诊断明确的妊娠急性脂肪肝且病情较危重患者，予终止妊娠后，早期积极介入血液净化治疗，可明显降低孕产妇的病死率。
血液净化治疗同时存在出血、血栓形成、影响血流动力学稳定等方面的并发症;同时围产期患者也存在出、凝血功能异常以及产后回心血量增加的问题。
本组患者在及时终止妊娠的情况下，在肾功能尚未受到严重损害时，积极介入血液净化治疗，包括血浆置换及连续性血液滤过治疗，全组9例患者康复且无严重不良反应出现，极大地提高妊娠急性脂肪肝患者的生存率。
【参考文献】
1 余敏敏，郭彩立. 妊娠急性脂肪肝. 中国实用妇科与产科杂志, 2000,16(11): 693.
2 张惜阴. 实用妇产科学. 北京: 人民卫生出版社, 2003.300～302.
3 黎磊石，季大玺. 连续性血液净化. 中国人民解放军肾脏病研究所，2000.157～158.
4 梁扩寰，李绍白. 肝脏病学. 北京: 人民卫生出版社, 2003.1256～1258.
5 黎磊石，季大玺. 连续性血液净化. 南京: 东南大学出版社, 2004. 318.
6 何长民，张训. 肾脏替代治疗学. 上海: 上海科学技术文献出版社,1999.164.
