B超监视在宫腔镜诊治二次宫腔残留中的应用
发表时间：2010-04-27 浏览次数：412次
作者：张昀 作者单位： 214002 江苏无锡，无锡市妇幼保健医院妇科
【关键词】 宫腔胚胎组织
宫腔胚胎组织残留临床治疗原则上首选清宫术，但有些病例特别是过期流产患者孕囊枯萎，胚胎死亡，羊水吸收，胚胎组织机化与宫壁粘连，不易剥离，往往一次清宫不易完全清除残留组织，随着宫腔镜技术的推广，可于直视下观察宫腔内情况行定位清宫，较以往单用清宫术减低了盲目性，杜绝了再次清宫的风险[1]。但其术中清宫术还是盲目诊刮，特别是对于反复多次清宫术后仍有残留的患者，仍具有出血、子宫穿孔、宫腔粘连、感染等较大的风险。我院采用B超监视下行宫腔镜下清宫术，提高了清宫术中的可视性，弥补了宫腔镜术中的不足之处，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2005年1～12月在我院就诊的宫腔残留患者27例，均于B超监视下行宫腔镜下清宫术。年龄20～40岁，平均28.9岁。其中12例为过期流产一次或二次清宫术后(2例为外院二次清宫术后仍有残留转我院)，8例为人流清宫术后1个月残留，6例为药流清宫术后半月残留，1例为药流清宫术后伴感染宫腔残留;27例患者于术前B超均提示宫腔占位性病变(范围10～35mm不等)。
1.2 术前用药 27例患者均于术前经抗生素治疗一段时间(除药流清宫术后伴感染抗炎治疗2周，余均治疗1周)，手术前均予口服息隐50mg，bid×3天，术前均予B超检查。
1.3 手术方法 患者均取膀胱截石位，B超下子宫充分显影。宫腔扩条扩宫口至7.5号，用5%葡萄糖液持续灌流。术中使用腹部B超对手术全过程进行监视，置入宫腔镜了解宫腔内情况，残留组织部位，取出宫腔镜，于B超引导下行清宫术。术后置镜观察是否完全清除残留组织，继续用抗生素预防感染。
2 结果
2.1 宫内胚胎残留取出情况 镜下可见宫腔有较陈旧胎盘组织或暗红暗紫色机化组织或局限性黄色机化组织与宫壁粘连，附着于宫底、一侧宫角或子宫下段近宫颈内口处。27例均镜检后B超监视下行清宫术。术后置镜检查见残留组织完全清除。术中无一例活动性出血，术后1周阴道出血停止，无一例术后感染。
2.2 病理结果 18例为机化的绒毛组织及退化的蜕膜组织。9例为高度退变胎盘及蜕膜组织。
2.3 手术情况 手术时间30～60min，平均45min，出血量5～50ml，平均24ml。27例均一次成功。
3 讨论
宫腔胚胎组织残留特点为孕囊枯萎，胚胎组织机化与宫壁粘连，不易剥离;纤维组织水肿，肌层收缩力降低，特别是曾有清宫1～2次手术史患者，其再次清宫困难，手术时间长，并易造成子宫穿孔，出血量增多，甚至术后宫腔粘连。
宫腔镜检查可以了解宫腔形态，子宫内膜有无病变，宫腔内有无异常肿物及残留组织[2]。有资料表明，宫腔镜诊断宫内病变的敏感度为93%[3]。但对于宫腔残留病例于宫腔镜下定位后行诊刮仍是盲目的，无法避免盲目反复清宫对子宫内膜造成大面积损伤、宫腔粘连、感染及不孕等。据报道，即使有经验的医生进行盲目诊刮，也有10%～35%的宫内病变遗漏[4]。因此我院在宫腔镜下明确残留组织部位，于B超引导下清宫，减少了反复操作的次数与出血，将清宫可能造成的子宫腔损伤尽量降低，减少了患者的痛苦。
同时，于B超监视下行宫腔镜手术可尽量减少宫腔镜手术并发症的发生，特别对于反复清宫易发生子宫穿孔的患者。有报道认为，对已知有宫内病变的病例，超声控制下宫腔镜手术，可避免不必要的腹腔镜[5]。
随着微创手术的普及，宫腔镜手术已在临床上广为应用，与传统手术相比，还可以改善生殖预后[6]。但宫腔镜手术仍有一定的风险，而术中应用B超监护可提高手术的安全性[7]。故而认为对于有反复清宫史的宫腔残留患者采取B超监视下宫腔镜清宫术是一种有效、安全、简便可行的方法。
【参考文献】
1 苏光,乔惠珍,邓春霞,等.宫腔镜诊治宫腔胚胎残留21例临床分析.中国实用妇科与产科杂志,2004,20(6):369-370.
2 马俐,高琴.应用宫腔镜诊断子宫出血的初步分析.内镜,1993,10(1):44-45.
3 Valenzano M, Costantini S, Cucuccio S, et al. Use of Hysterosonography in women with abnormal postmenopausal bleeding. Eur J Gynaecol Oncol,1999,20(3):217-220.
4 许为,张宠伟.宫腔镜对药流后胚胎残留的诊断体会.中国实用诊断学,2000,4(5):228-229.
5 夏恩兰.宫腔镜手术的并发症：子宫穿孔.国外医学?妇产科学分册,2000,27(5):288.
6 夏恩兰.宫腔镜临床应用的沿革与发展前景.中国实用妇科与产科杂志,2003,19(11):644-646.
7 夏恩兰,殷华.宫腔镜内异物取出术及其监护方法的探讨.中国实用妇科与产科杂志,2002,18(11):673-674.
