不同剂量阿托伐他汀早期应用治疗急性冠脉综合征的疗效观察

　　作者：汤成春,马根山,冯毅,陈继远,王宇　　作者单位：东南大学附属中大医院 心内科,江苏 南京

　　【摘要】 目的 观察急性冠脉综合征(ACS)发生后24h内使用两种不同剂量阿托代他汀的疗效与安全性,以及患者1年中心脑血管事件的发生情况。方法 180例ACS患者随机分为两组,24h内分别给予阿托伐他汀10mg•d-1与40mg•d-1,用药时间1年。观察两组患者血脂达标情况、住院期间及存活出院者主要心脑血管事件及药物不良反应。结果 两组治疗2周、3个月、6个月及12个月的总胆固醇(TC)及低密度脂蛋白(LDL C)均明显降低(P<0.01),且40mg•d-1组在各时间段血脂达标情况优于10mg•d-1组(P<0.05),住院及随访期间40mg•d-1组复发性心绞痛(AP)、心力衰竭(HF)、心律失常、需做PTCA或CABG、因心肌缺血再住院的发生率均较10mg•d-1组明显降低(P<0.05)。两组未见严重不良反应。结论 ACS患者应用10mg•d-1及40mg•d-1的阿托伐他汀均能有效地调脂,40mg•d-1阿托伐他汀的调脂及减少心脑血管事件作用更佳,且治疗过程中无严重不良反应。

　　【关键词】 急性冠脉综合征,阿托伐他汀,剂量,调脂,心脑血管事件

　　近年来研究证实,早期应用他汀类药物治疗急性冠脉综合征(ACS)除有调、降脂作用外,还具有包括稳定斑块、改善内皮功能、减少炎症反应及抑制血栓形成等心脑血管的保护作用,从而降低心脑血管事件发生[1]。国外研究表明,适当地提高剂量可以增加阿托伐他汀对ACS治疗的效果，但剂量过大会引起肌肉及肝脏损伤等副作用[2]。我国目前常用剂量为10～20mg•d-1,对能否增加至40mg•d-1尚有争议。我们选择了180例ACS患者,在早期24h内用10mg•d-1和40mg•d-1两种不同剂量的阿托伐他汀治疗,旨在观察其治疗的有效性、安全性及预防心脑血管事件的作用。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象

　　按照国际心脏病学会和WHO关于ACS诊断标准,选择我院2006年9月至2008年7月心内科收治的180例ACS患者,于入院24h内测定血脂,将高于美国国家胆固醇教育计划(NCEP)冠心病二级预防标准[3](总胆固醇≥4.68mmol•L -1,低密度脂蛋白胆固醇>2.60mmol•L -1)者随机分为入阿托伐他汀10mg•d-1组(90例)和40mg•d-1组(90例),除外有肝、肾功能不全,肌病及对阿托伐他汀过敏不能耐受者。两组患者临床资料比较差异无统计学意义。

　　1.2 方法

　　两组除给予抗血小板、抗凝、溶栓、抗缺血、抗心力衰竭及心律失常等常规治疗外,分别给予阿托伐他汀(辉瑞制药有限公司生产) 10mg•d-1与40mg•d-1,均为晚饭后2h服用,用药1年。患者分别于服药前测定血脂、肝功能(AST、ALT)、肌酸磷酸激酶(CK),存活者于服药后2周、3个月、6个月、12个月复查上述指标，观察两组ACS患者血脂达标情况,住院期间及存活出院者主要心脑血管事件及药物不良反应的发生率。

　　1.3 统计学处理

　　资料采用SPSS统计软件进行统计分析,计量资料用x-±s表示,配对资料用配对t检验,计数资料用χ2检验,检验水准α=0.05。

　　2 结 果

　　2.1 两组血脂变化情况比较

　　见表1。

　　两组在治疗前总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL C)水平差异无统计学意义(P>0.05);治疗2周、3个月、6个月及12个月两组TC及LDL C均降低(P<0.01),TG则在治疗后的第3、6、12个月有明显降低(P<0.05);40mg•d-1组在治疗的各时间段与10mg•d-1组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。随访期间各组HDL C水平变化无统计学意义(P>0.05)。

　　2.2 两组住院期间主要心脑血管事件发生情况

　　见表2。表1 两组患者阿托伐他汀治疗后血脂水平比较与治疗前比较,*P<0.05,** P<0.01;两组间比较,△P<0.05表2 两组住院期间发生主要心脑血管事件比较例注:括号内为百分比

　　住院期间40mg•d-1组复发性心绞痛、心力衰竭、心律失常发生率较10mg•d-1组均明显降低(P<0.05);两组再发非致死性MI、脑卒中、心源性死亡和非心源性死亡在住院期间差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.3 两组随访期间主要心脑血管事件发生情况

　　见表3。表3 两组随访期间发生主要心脑血管事件比较例注:括号内为百分比

　　随访期间40mg•d-1组复发性心绞痛、心力衰竭、心律失常、需做PTCA或CABG、因心肌缺血再住院的发生率较10mg•d-1组明显降低(P<0.05);两组脑卒中、再发非致死性MI、心源性死亡和非心源性死亡在随访期间差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.4 不良反应

　　两组患者出现ALT增高<3倍正常值分别为8.9% 和 11.1%,观察后均恢复正常;ALT增高>3倍正常值者两组均为2.2%,经停药后恢复正常,两组均差异无统计学意义(P>0.05);两组均无CK>10倍正常值者。

　　3 讨 论

　　ACS包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死,其病理机制为粥样斑块破裂、斑块表面内皮细胞糜烂和继发血栓形成。稳定斑块是ACS急性期治疗的策略之一,早期给予强而有效的降脂治疗是阻止粥样斑块进一步发生发展的重要基础[4]。阿托伐他汀属于3 羟基 3 甲基戊二酰辅酶A(HMG CoA)还原酶抑制剂,通过抑制HMG CoA还原酶,减少肝细胞合成及储存胆固醇,加快LDL C的代谢清除,从而降低血中TC、LDL C水平。阿托伐他汀为目前国内外最好的降低TC、LDL C的他汀类药物之一[1]。164项临床研究荟萃分析显示,他汀类药物可降低LDL C水平,平均达1.8mmol•L-1,从而降低缺血性心脏病危险性60%,减少卒中危险性17%,充分证明了他汀类调脂治疗在冠心病一级预防和二级预防中的重要地位。在ASCOT及CARDS研究中也明确了使用标准剂量阿托伐他汀可使LDL C下降35%～40%,主要终点事件下降36%～37%[5]。

　　国外研究表明,阿托伐他汀类药物对于冠心病患者具有除降脂外的多向性效应,包括抗缺血、改善内皮舒张功能、抗动脉粥样硬化作用、减少LDL的氧化、降低黏附分子表达、抑制平滑肌细胞的增生和移行及降低血小板聚集的作用等[1],适当的提高剂量可以增加阿托伐他汀对ACS的疗效。 Miracl的研究提示,ACS患者接受阿托伐他汀80mg•d-1,降低了最初16周的复发性心绞痛,以及大部分需再入院的症状性缺血事件[2]。然而因担心剂量过大会引起肌肉及肝脏损伤等副作用,中国人群他汀类药物应用剂量较小,目前常用剂量为10mg•d-1,对于能否增加至40mg•d-1尚有争议。多中心协作研究结果显示,国内应用他汀剂量偏小,使用阿托伐他汀10mg•d-1、20mg•d-1的血脂达标率分别为10.7%、58.7%[6]。本研究结果提示,早期应用阿托伐他汀治疗ACS,40mg•d-1比10mg•d-1能更有效地降低血脂,防止复发性心绞痛、心力衰竭、心律失常(均P<0.05)。两组随访1年结果显示，40 mg•d-1组复发性心绞痛、心力衰竭、失律失常、需做PTCA或CABG、因缺血发作再住院明显比10mg•d-1组减少(均P<0.05);非致死性心肌梗死及脑卒中、心源性死亡两组差异无统计学意义(P>0.05),这可能与观察样本少、时间短有关,还有待进一步大规模观察研究。

　　本研究结果显示,ACS患者在发病后24h内应用10mg•d-1及40mg•d-1阿托伐他汀均能有效地调脂(降低TC、LDL C、TG),早期应用阿托伐他汀40mg•d-1作用效果更佳,并能减少心脑血管事件的发生率,且试验过程中未观察到明显的肝损害及肌炎等不良反应和恶性心血管事件发生,40mg•d-1具有良好的安全性及耐受性。我们建议对ACS患者早期积极应用40mg•d-1阿托伐他汀治疗。

　　【参考文献】

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