心房颤动、心房扑动患者CRP和纤维蛋白原变化及与左心房内径的关系

　　作者：谢小鲁,马爱群　　作者单位：西安交通大学医学院第一附属医院心内科，陕西西安

　　【摘要】 目的 对比研究不同持续时间心房颤动(AF)和心房扑动(AFL)患者的C反应蛋白(CRP)、纤维蛋白原(Fib)、左心房(LA)内径的变化，探讨它们之间的关系。方法 选择AF患者53例(阵发性16例，持续性13例，永久性24例);AFL者18例;窦性心律(SR)者32例。所有患者均做心电图、动态心电图、超声心动图，并检测Fib、CRP及有关实验检查。AFL组及各AF亚组的指标相互比较，并分别与SR组比较，将CRP与LA内径做相关性分析。结果 AF组与AFL、SR组的Fib、CRP、LA内径比较差异有统计学意义;AFL与SR组之间无统计学意义。三组之间的其他指标无统计学意义。持续性和永久性AF组的CRP与AFL、SR、阵发性AF组比较差异有统计学意义。持续性AF组的LA内径与SR组比较差异有统计学意义，与AFL组比较无统计学意义;永久性AF组与阵发性AF、AFL、SR组的LA内径之间差异有统计学意义。AF组的LA内径与CRP之间存在直线相关性，r=0.33。结论 AF均处于高凝状态;CRP的升高可能是AF的结果，并且与AF的持续时间有关;LA内径与炎症反应呈正相关;AFL不存在高凝状态。

　　【关键词】 心房扑动,心房颤动,纤维蛋白原,左心房;C反应蛋白

　　ABSTRACT: Objective To compare the changes in fibrinogen (Fib), Creactive protein (CRP) and left atrial (LA) size between patients with atrial flatter (AFL) and those with atrial fibrillation (AF) to explore the relations among them. Methods We selected 53 AF patients (including 16 cases of paroxymal AF, 13 of persistent AF and 24 of permanent AF) and 18 patients with AFL; the control group consisted of 32 cases of sinus rhythm (SR). In all the patients, ECG or Horter and UCG were conducted; Fib and CRP were measured. The levels of the above indexes in AF group, AFL group and subgroups were compared with each other, and with those in the control group. Correlation analysis between CRP and LA size was made. Results Fib, CRP and LA size in AF group were significantly different from those in AFL and SR groups, but did not differ between the latter two groups. So did other parameters among the three groups. CRP in persistent AF and permanent AF differed significantly from that in AFL, SR and paraxymal AF. LA size in the groups of persistent AF differed from that in SR group, but there was no difference between those in persistent AF and AFL groups. LA size in permanent AF was significantly different from that in AF, AFL and SR. Positive significant linear correlations were found between CRP and LA size in AF (r=0.33). Conclusion Hypercoagulable state exists in AF; the elevation of CRP may be the result and related to persistence time of AF. Positive correlation exists between LA size and inflammatory reaction; there is no hypercoagulable state in AFL.

　　KEY WORDS: atrial flatter; atrial fibrillation; fibrinogen; left atrium; Creactive protein

　　研究发现心房颤动(AF)患者血液不仅存在高凝状态[1]，而且发现AF与炎症反应之间有一定的关系[2]。AF患者血液中的C反应蛋白(CRP)水平较高，转复失败者的CRP水平较转复成功者高;CRP水平是决定阵发性AF成功转复的关键因素。心房扑动(AFL)患者CRP变化的报道很少。在不同持续时间的AF以及AFL患者中，了解CRP、纤维蛋白原(Fib)的变化规律可能有助于提前治疗而阻止其发展。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择

　　选自2003～2005年西安交通大学医学院第一附属医院的住院及部分门诊患者。非瓣膜性AF患者53例，男性34例，女性19例，年龄(65.4±14.2)岁;AFL患者18例，男性12例，女性6例，年龄(62.4±11.2)岁;窦性心律(SR)对照组选自同期住院的非AF病人32例，男性19例，女性13例，年龄(63.7±13.8)岁(以下括号中为SR对照组人数)。其中冠心病17例(5例)，高血压病20例(7例)，病窦综合症5例(4例)，心肌病3例(4例)，甲亢2例(2例)，孤立性AF 6例，阵发性室上性心动过速(10例)。

　　1.2 方法

　　所有患者均询问病史，体格检查，做心电图、动态心电图以明确诊断;超声心动图测量左心房内径(LA内径，其参考值为平卧位≤33mm)、左心室舒/缩内径(LVIDs/LVIDd)、EF值。实验检查血常规、血小板计数(PLA)、血细胞压积(HCT)。纤维蛋白原(Fib)检测采用Clouse法;CRP采用胶乳免疫比浊法测定。阵发性AF者在发作后10～12h抽血。

　　按照AF发作和持续时间(以心电图为证)以及能否成功复律，分为阵发性、持续性与永久性AF三个亚组。阵发性AF持续时间≤72h;持续性AF 3d至1年并可成功电复律;永久性AF>1年。阵发性室上性心动过速患者须于1周内无心律失常发作。同时排除瓣膜病性AF或AFL;血液病合并AF或AFL(影响凝血因子);心脏手术后围手术期(手术刺激引起);各种操作刺激而诱发暂时性AF或AFL。

　　1.3 数据分析

　　所有数据均输入计算机，数据以均数±标准差(±s)表示。使用SPSS13.0统计软件进行方差分析、相关分析，P<0.05为差异具有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 各组相关参数比较

　　AF、AFL与SR组收缩压、舒张压、血细胞比容、血小板、LVIDs、LVIDd及射血分数比较差异无统计学意义，但AF组的血Fib、CRP水平、LA内径与AFL、SR组比较差异有统计学意义(P<0.01);AFL组与SR组比较以上指标无统计学意义(表1)。表1 三组相关参数的比较(略)

　　2.2 AF各亚组、AFL和SR组的Fib、CRP、LA内径比较

　　Fib：AF各亚组与SR组比较、阵发性和持续性AF组与AFL组比较、永久性AF组与AFL组比较差异均有统计学意义(P<0.01)。CRP：持续性、永久性AF组与AFL、SR组和阵发性AF组比较差异均有统计学意义(P<0.01);阵发性AF组分别与AFL组和SR组比较、AFL组与SR组比较则无统计学意义;持续性AF与永久性AF组比较也无统计学意义。LA内径：持续性AF组与SR组比较差异有统计学意义(P<0.05)，而与AFL组无统计学意义;永久性AF组分别与阵发性AF组、AFL组、SR组比较差异有统计学意义(P<0.01)，其他指标无统计学意义(表2)。将AFL组的Fib与LA内径进行相关性分析，二者之间无直线相关性，r=0.42，显著性检验P=0.07。

　　2.3 AF组LA内径与CRP的相关性分析

　　将AF组的LA与CRP做相关性分析，二者之间存在弱的直线相关性，r=0.33，P=0.02(图1)。表2 心房扑动、不同持续时间心房颤动与窦性心律的指标比较(略)

　　3 讨 论

　　3.1 心房扑动和心房颤动与C反应蛋白的关系

　　CRP是在肝细胞内合成的一种典型的急性期反应蛋白。有资料表明AF时CRP明显升高，并且持续性AF高于阵发性AF。CHUNG等[2]发现CRP在阵发性AF和慢性AF者中增高，以后者增高更明显，二者有很强的相关性。其机制可能为：①心房肌细胞及间质的炎症可直接引起膜电位的波动，形成触发活动。在Ca2+存在的条件下，CRP可与缩醛磷脂酰胆碱结合,形成长链酰基卡尼丁和溶血磷脂酰胆碱，二者抑制肌浆网NaCa交换，影响膜的功能，导致心律失常[3]。②炎症反应还能引起心房结构重构，使AF易于维持[4]。③AF时，心房肌的快速激活使心房肌细胞发生钙超载，引起凋亡，并由纤维细胞增生替代，而CRP作为炎症因子参与凋亡细胞的清除。因此炎症反应可能不仅参与了AF的诱发，还引起了心房的结构重构及电重构，使AF易于诱发及维持。究竟是AF的发生直接刺激了炎症反应，还是已经存在的系统性炎症反应激发了AF，并使之维持持续状态?目前尚不清楚[5]。但CRP的升高可以作为预测AF发生的独立因素[6]。

　　既然CRP与AF之间孰因孰果的关系尚不清楚，但AF在发生前必然有某种触发因素作用于基础物质，使其初步具备了发生房性心律失常的“电准备”。然而这种“电准备”的结果能否引起AF尚不一定，也许首先引起其他房性心律失常(房性早搏或房性心动过速)，进一步为AFL，最后是AF。本研究显示AFL组和SR组的CRP水平无统计学意义并明显低于AF组，因此推测CRP水平升高可能是AF的结果，并随着AF持续时间延长而升高。AFL是一种与AF类似的房性心律失常，有不少AFL可以转变为AF，因此假定AFL为AF的前一步，而此时的CRP水平与SR一致，故认为CRP有可能是AF的结果。其可能的机制是：假如CRP是导致AF的原因，则在引起AF之前，即处于房早、房速、AFL时，CRP已经升高，即在SR和AF之间应该存在一个中间状态，其CRP水平介于二者之间。本研究结果说明缺乏这种中间状态。然而伴随疾病则有可能提供这种机会。它通过影响心房细胞及间质的离子浓度使膜电位产生波动，同时参与心房重构。至此已经具备了AF发生的基础和诱因，是否发生AF还需要外因触发。这些外因造成心房内局部轻重不等的“损伤”，从而触发短暂的房性心律失常，同时出现炎症反应及修复作用。此时应该“静养”与“制动”。但是心脏不可能停止而“静养”，因此炎症反应将持续，并且影响范围逐渐扩大，炎症介质逐渐升高，受到累及的心房肌也逐渐增多，又加剧炎症反应，从而形成恶性循环。由此可以解释AF前CRP水平低于AF发作后;持续性和永久性AF的CRP高于阵发性AF，并与持续时间呈正相关。

　　3.2 心房扑动、心房颤动与心房内径

　　SUAREZ等[7]研究了孤立性AF患者LA内径的变化，认为AF发作导致了一种缓慢性、进行性LA扩大，并且与LV无关。AMIESEMPE等[8]发现在AF中，心房扩大是由于细胞凋亡促成的细胞重建的结果。心房扩大常伴有心房内皮损伤，而后者又导致凝血因子的改变。故LA内径应该与内皮功能及凝血因子有明显关系，从而也说明了在临床上，心房扩大的患者易有附壁血栓。随着AF持续时间延长而LA内径扩大愈加明显，其相关因素可能是：心电重构后的心房肌重构;心房肌细胞凋亡促成的细胞重建。而扩大的LA又与内皮损伤、凝血异常相关。

　　AFL者心房扩大并不明显，而AF者则明显扩大[910]。本研究显示持续性和永久性AF的LA尺寸明显大于AFL。引起这种改变可能与以下因素有关：AFL和AF的持续时间差异;二者的心房收缩的协调性差异以及由此引起的血动学和内皮损伤的差异。本研究发现随着左心房内径增大，血中Fib、CRP含量也增加，这些符合心电重构后心房肌细胞凋亡和内皮细胞损伤，在促进了凝血因子改变的同时，加速了炎症反应及修复过程，而CRP除了参与凋亡细胞的清除外，也参与了促进AF持续化的过程。后者又促使心房肌细胞重建，导致LA进一步扩大。LA扩大使AF更加难以转复为窦性心律，加重血流动力学紊乱，加剧了内皮损伤和炎症因子的释放，因此形成了恶性循环。

　　3.3 心房颤动患者LA内径与纤维蛋白原、C反应蛋白的变化

　　研究发现AF者LA大小与血管性血友病因子抗原和D二聚体升高相关，说明LA越大，血液的凝固性越高。本研究从Fib和CRP二项指标检测发现Fib和CRP与LA内径有关系[11]。在扩大的心房内，血流紊乱并且缓慢，可能导致：①内皮损伤;②内皮缺氧、变性坏死，丧失抗凝物质的合成与分泌，从而激活内外源性凝血途径，凝血因子和纤溶因子升高。

　　CRP对AF的发生、持续和心房重构起重要作用，并且随LA增大而升高。其可能的因素有：①AF持续时间;②AF时内皮损伤;③心房重构;④LA扩大使其功能更加低下，心房内血流动力学紊乱更加明显，加剧了上述的过程形成恶性循环。本研究显示LA扩大组的Fib及CRP高于LA未扩大组，说明心房扩大后高凝状态与炎症反应加剧。

　　【参考文献】

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　　[8]AIMESEMPE C, FOLLIGUET T, RUCKERMARTIN C, et al. Myocardial cell death in fibrillating and dilated human right atria [J]. J Am Coll Cardiol, 1999, 34(5):15771586.

　　[9]SCHMIDT H, VON DER RECKE G, ILLIEN S, et al. Prevalence of left atrial chamber and appendage thrombi in patients with atrial flutter and its clinical significance [J]. J Am Coll Cardiol, 2001, 38(3):778784.

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