微量持续静脉泵注硝普钠联合多巴胺治疗顽固性心力衰竭的临床观察

　　作者：邓建平,刘海燕,陈勇,王晓芳　　作者单位：南充市中心医院,四川 南充

　　【摘要】 目的 观察硝普钠联合多巴胺治疗顽固性心力衰竭的疗效。方法 对101例顽固性心力衰竭患者在继续采用传统综合治疗基础上,给予微量注射泵持续静脉泵注治疗量的硝普钠和多巴胺,疗程10～15 d。结果 显效71例(70.73%),有效30例(29.27%),总有效率100%。用药后,左心室射血分数(LVEF)、舒张早期最大充盈速度(E)与舒张晚期最大充盈速度(A)的比值(E/A)均明显增加(P<0. 01),6分钟步行距离明显改善。结论 微量注射泵持续静脉泵注硝普钠、多巴胺治疗顽固性心力衰竭有较好的临床效果。

　　【关键词】 顽固性心力衰竭,微量注射泵,硝普钠,多巴胺

　　ABSTRACT Objective To observe the curative effect of Sodium Nitroprusside combined with Dopamine in treating patients with refractory heart failure. Methods Besides the traditional treatment, 101 patients with refractory heart failure were received continuous intravenous pumping of Sodium Nitroprusside combined with Dopamine in therapeutic dose; the course lasted from 10 days to 15 days.Results The treatment was effectual in 71 cases (70.73%), effective in 30 cases (29.27%), and the total effective rate reached 100%; after the administration, the left ventricular ejection fraction (LVEF) and the rate of filling velocity in early diastole (E) over that in late diastole (A) increased significantly (P<0.01), the result of 6-minute Walk Test was improved greatly.Conclusions Continuous intravenous pumping of Sodium Nitroprusside combined with Dopamine by syringe pump is of good clinical curative effect in treating patients with refractory hear failure.

　　KEYWORDS refractory heart failure syringe pump Sodium Nitroprusside Dopamine

　　顽固性心力衰竭是指经常规合理用药仍表现出明显症状或症状恶化的一组综合征,其临床住院率及病死率均较高,传统治疗效果不明显。近年来,我们采用硝普钠联合多巴胺治疗顽固性心力衰竭,取得较好临床效果,报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　顽固性心力衰竭患者101例,男性57例,女性44例;年龄57.4±33.6岁。均符合心力衰竭的诊断标准(修订的Framingham标准)[1]。所有患者均经强心、利尿、减轻心脏负荷、维持水电解质平衡、抗感染、吸氧、对症治疗后症状及心功能无改善。患者的基础心脏病包括：缺血性心脏病26例,扩张型心肌病45例, 风湿性心脏病25例, 先天性心脏病5例。按美国心脏协会(NYHA)心功能分级标准,心功能Ⅲ级 48例,Ⅳ级53例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 治疗方法

　　101例患者入院后常规进行心电图,肝、肾功能,血电解质,血、尿常规,胸片,超声心动图检查,均予以限制入液量、卧床休息、吸氧、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、洋地黄剂、抗感染、纠正水电解质紊乱、纠正低蛋白血症等处理，但患者心衰控制仍不理想。在原综合治疗基础上,采用微量注射泵分别持续静脉泵注硝普钠及多巴胺。硝普钠泵注时避光,泵注速度从6。25μg/min开始;根据血压水平每5～10分钟调整硝普钠用量.多巴胺泵注1～3μg/(kg•min) 持续静脉泵注。血压控制在90～110/60～70观察治疗反应,连续应用10～15 d。停用硝普钠及多巴胺后,继续给予原扩血管及强心药物等治疗。

　　1.2.2 观察指标

　　观察患者胸闷、气短、呼吸困难、浮肿等临床症状及静息心率(HR)、呼吸频率(R)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)情况,同时应用PHIL-IPS SONOS 5500彩色多普勒超声诊断仪测定左心室射血分数(LVEF)、左心室短轴缩短率(FS)、舒张早期最大充盈速度(E)、舒张晚期最大充盈速度(A)及其二者的比值(E/A)。6分钟步行距离。

　　1.2.3 疗效判断标准

　　显效:水肿、呼吸困难症状明显改善,心功能改善Ⅱ级以上;有效:水肿、呼吸困难症状有所减轻,心功能改善Ⅰ级;无效:心功能无明显改善。

　　1.3 统计学处理

　　计量资料间的比较采用t检验, 分类资料间的比较采用χ2检验。P<0.05有统计学意义。计量资料表达为Mean±SD。

　　2 结 果

　　2.1 临床效果

　　治疗1 ～15d后,显效71例(70.73%),有效30例(29.27%),总有效率100%。

　　2.2 治疗后心功能改善情况

　　2.3 不良反应

　　用药过程中出现心悸、气短1例,头晕、头痛2例,恶心2例,呕吐1例,经减少药物泵注速度后均缓解。监测血尿素氮均有不同程度改善,余血、尿常规,肝、肾功能均无明显变化。

　　3 讨 论

　　顽固性心力衰竭是内科常见危重症之一,又称难治性心力衰竭。有观点认为改善体循环是心力衰竭治疗的关键[2],治疗量的硝普钠作用于血管后,通过释放一氧化氮直接舒张血管平滑肌而扩张动静脉,从而增加心输出量,减轻心脏前负荷及减少心肌耗氧量[3]。同时治疗量的硝普钠还能抑制血小板聚集,疏通微循环,亦有助于降低血管阻力,改善心脏的泵功能;同时对肺血管也有较强的松弛作用,能降低肺动脉压,减轻肺毛细血管压,从而减轻右心室压力。小剂量多巴胺可使肾动脉肠系膜动脉冠状动脉扩张总外周阻力降低改善心脏前后负荷地作用,可激动多巴胺受体选择性扩张肾动脉起到增加肾血流量肾小球滤过率增加加强利尿的作用。同时扩张冠状动脉增加心肌灌注降低心肌耗氧量。小剂量多巴胺可激动心脏B1受体并能使去甲肾上腺素能神经元末梢释放去甲肾上腺素,可增强心肌收缩力,使每搏输出量增加，心排出量增加。且对心率影响小，不引起心率加快。硝普钠联合多巴胺治疗心衰，除各自发挥自己的作用外还可相互抵消彼此的副作用。硝普钠的副作用可抵消多巴胺的外周血管阻力增加，多巴胺维持血压可使硝普钠用于治疗心力衰竭伴低血压患者，从而改善心衰。血流动力学研究表面硝普钠联合多巴胺对治疗左心衰，可使肺毛细血管压降低25%，射血分数增加72%，肺动脉压下降25%，外周阻力降低42%，较单用硝普钠或多巴胺为佳[4]。本研究结果表明,硝普钠与多巴胺配伍用药后显示顽固性心力衰竭患者左心室射血分数及左心室短轴缩短率均明显增加(均为P<0.01),提示心脏的收缩和舒张功能均明显改善,心脏舒张功能参数E/A也明显好转(P<0.01)。由于硝普钠的降低肺动脉压、松弛肺血管平滑肌的作用,使右心室压力减轻,肺瘀血、肺水肿减轻,通气功能得到缓解,呼吸频率好转;因心力衰竭得到控制,心排血量增加,加快的心率也随之下降。由于硝普钠的扩血管作用,用药后患者血压有所下降,个别合并高血压者血压得到改善,因有血压监测及微量注射泵准确的药物用量控制,本组均无严重低血压出现。硝普钠与多巴胺的相互作用可抵消或减轻可能因药物副作用导致的如心肌耗氧量增加、心率加快、血压严重增高或降低等不良情况的发生。硝普钠遇光易破坏、变色,故泵管及输液管均为黑色避光管,溶液新鲜配制,配好的溶液放置不超过8 h。对重症心力衰竭患者在综合治疗的基础上配伍用硝普钠与多巴胺后反应迅速,常立即出现皮肤温暖,呼吸困难缓解,肺湿音减少,尿量增加等好转现象,适于临床应用。硝普纳最大的副作用为中毒反应，而我们这组患者使用硝普纳达10～15天，维持量在1～3μg/(kg•min)无一例患者发生不良反应。我们认为长期小剂量维持硝普纳泵注是安全的。

　　【参考文献】

　　[1]McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural history of congestive heart failure: the Framingham study. N Engl J Med. 1971,285(26):1441～6.

　　[2]Cohn JN. Future directions in vasodilator therapy for heart failure[J].Am Heart J,1991,121(1):969～974.

　　[3]张金兰.硝普钠在心血管疾病中的应用[J].实用医学杂志，1990，6(4)：32～34.

　　[4]陈宗明.硝普钠与多巴胺联合治疗急性左心衰临床观察[J].上海医药，1999，20(12)：201.