改良新式剖宫产术进关腹方法后腹腔黏连情况分析
发表时间：2010-01-25 浏览次数：458次
作者：元建伟 作者单位：江苏省东海县人民医院妇产科，222300【摘要】 目的 分析改良新式剖宫产术进关腹方法后腹腔黏连情况。 方法 对采用改良后新式剖宫产的53例病例与原新式剖宫产51例病例进行对比，分析腹腔黏连情况，据此判断改良新式剖宫产的手术效果。 结果 发生数例黏连:观察组为16例，对照组为30例。黏连程度:观察组轻度14例，中度2例，无重度病例;对照组轻度14例，中度8例，重度6例。2组黏连程度及发生部位比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 新式剖宫产术导致的腹腔黏连较为严重，而改良新式剖宫产术进关腹方法后导致的腹腔黏连明显减轻。该方法不仅缩短了手术时间，也降低了手术风险，值得临床推广应用。
【关键词】 新式剖宫产术;腹腔黏连;再次手术
新式剖宫产术是以色列医生Stark对腹壁横切口子宫下段剖宫产术改进而来。此项技术具有操作简单、手术时间短、术后恢复快、美观、无拆线痛苦等优点。但不缝合脏、壁层腹膜可导致较严重的腹腔黏连。我院自1999年6月开始采用新式剖宫产术，2001年10月以后对该术式作了技术改进，即施行改良新式剖宫产术进关腹方法，以探讨改良新式剖宫产术进、关腹方法后各层次组织的修复、黏连情况及手术方法的优越性。 1 资料与方法 1.1 一般资料
选择我院2005年5月～2006年12月无合并内外科疾病，年龄20～40岁，孕37～42周，孕2产1～孕4产1的孕妇，因瘢痕子宫再次剖宫产手术病例104例，其中53例为观察组，采用改良进关腹方法的新式剖宫产术;51例为对照组，采用原新式剖宫产术。2组在前次剖宫产指征等方面比较差异均无统计学意义。剖宫产术后时间相近，均为2～4年。
1.2 手术方法
2组病例均采用持续硬膜外麻醉。对照组沿原手术瘢痕行横切口开腹，手术采用新式剖宫产术［1］不下推膀胱，不缝合脏、壁层腹直肌子宫肌层全层连续缝合。观察组沿原手术瘢痕去除原手术瘢痕，钝性分离腹肌外筋膜，沿腹中线只向上剪3～4cm，但不向下剪，轻分离腹直肌提起腹直膜肌，腹直肌与腹膜一起向两侧均牵拉，关腹在原新式剖宫产术式的基础上加5-0号可吸收线缝合壁层腹膜。
1.3 统计学方法 采用χ2 检验。 2 结果 下腹壁各层次组织的愈合及黏连情况:观察组53例，发生黏连24例，黏连发生率45.28%。对照组51例，发生黏连30例，发生率59.82%，2组比较，差 异无统计学意义（P<0.05）。观察组中原腹壁切口处脂肪层组织无明显纤维组织增生，无脂肪黏连，易再次撕拉，但腹肌外筋膜、腹肌、腹膜外组织有轻度的黏连，可钝性分离，腹直肌解剖结构恢复较好;2例腹壁有大网膜黏连，剪开后能顺利操作。腹膜与子宫膀胱反折腹膜，子宫前壁无黏连。但对照组黏连程度较为严重，腹壁横切口脂肪层组织有明显纤维组织增生，有脂肪黏连，但易再次撕位，但腹肌外筋膜、腹肌、腹膜外组织有黏连，黏连层次不清，不易进腹大网膜呈纵隔样结构，子宫黏连于前腹壁，膀胱位于腹壁切口下方，大网膜与腹膜、子宫下段广泛黏连;给开腹造成一定的困难，剥离时容易导致膀胱损伤。且明显增加了开腹的难度及时间，出血量也相应增加。但观察组黏连明显轻于对照组，黏连面积小，呈膜状黏连，仅膀胱返折上移，大网膜与腹膜仅为疏松的黏连，易于分离无出血。2组在黏连部位和黏连程度上差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。 表1 2组患者腹腔黏连情况比较（略） 3 讨论 任何进腹手术，都有程序不等的腹壁及腹腔黏连，黏连的形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间的不平衡有关［2］。腹膜由间皮细胞和结缔组织构成，腹膜愈合是指受损的腹膜由再生的间皮细胞完全修复。再生的间皮细胞可有3种来源:（1）切口边缘间皮细胞再生。（2）腹膜下结缔组织中的成纤维细胞转化为间皮细胞。（3）血管周围结缔组织中的成纤维细胞转化为间皮细胞。腹膜损伤后，整个损伤表面同时发生上皮化，而不象皮肤切口从边缘逐渐发生上皮再生。因此腹膜破裂后，间皮细胞可以迅速再生，而形成一层新的腹膜。
腹壁脂肪、筋膜、肌肉及腹膜对热、电、激光。缺氧、机械性损伤等刺激敏感会发生炎性反应。炎性渗出物中含有丰富的纤维蛋白，导致腹壁组织黏连。在腹腔内形成纤维蛋白黏附，形成纤维状条索，导致腹膜与子宫切口及膀胱甚至肠管黏连。手术过程中脱落的纤维、手套上未冲洗干净的滑石粉、手术缝线、积血及坏死组织造成异物反应也加重黏连;在新式剖宫产中，是经钝性分离为主进腹，创面的机械性损伤和热损伤均能导致组织缺血，从而抑制纤维蛋白溶解酶原激活剂的活性，使纤维蛋白溶解能力降低，亦能引起黏连;腹直肌向两侧分离时有程度不等的肌肉纤维损伤，肌肉下出血，同时腹直肌间的剥面比较大，腹膜撕拉的切口参差不齐，新式剖宫产不缝合膀胱子宫返折腹膜及壁层腹膜，理论上减少组织缺血坏死及异物炎性反应从而减少黏连。但钝性分离腹膜却造成了腹膜的机械性损伤也会导致黏连;当子宫膀胱返折腹膜及前壁腹膜不缝合时，裸露的组织粗糙面于腹膜爬行愈合前就可能黏合，大网膜前往趋于保护创面，而腹膜下结缔组织中的成纤维细胞、血管周围结缔组织中的成纤维细胞转化、新生血管的再生，就导致腹壁与产后的子宫前壁及大网膜形成黏连;产妇从手术室搬回病房后难以保持术中整齐的对合状态，可能还未等到腹膜爬行愈合就已经发生黏连。
通过对比研究，发现新式剖宫产术导致的盆腔黏连较为严重，以子宫下段膀胱腹膜反折与腹膜黏连最为突出，宫体部粘连不明显。由于原手术疤痕存在，前鞘、腹肌与腹膜外组织之间仍有不同程度的黏连，从而使操作困难，手术时间延长，手术风险增强。盆腔黏连是盆腔疼痛的原因之一，黏连还限制了腹腔脏器的运动，导致不适，盆腔黏连还可改变盆腔解剖结构，影响输卵管运动，导致输卵管阻塞或阻止卵泡破裂而引起不孕。
因此减少黏连是手术医生面临的一大难题，本组通过改良进腹方式和缝合腹膜的关腹方法证明大网膜与腹膜无黏连，大网膜与腹壁黏连2例，腹膜与膀胱子宫反折腹膜子宫前壁无黏连，与对照组有显著的差异。不仅缩短了手术时间，也降低了手术风险。
【参考文献】 ［1］马彦彦.新式剖宫产术［M］.北京:北京科学技术出版社，1997:41-44.
［2］徐毓平，摘译.盆腔黏连症［J］.中国实用妇科与产科杂志，1997，13（2）:1182119.
