腹壁横切口子宫下段剖宫产术对腹部肌群损伤的临床观察

作者：蔺玉红，李易霞，任翠玲，候红艳    作者单位：解放军第546医院 妇产科， 新疆 马兰 841700 【摘要】  目的 比较腹壁横切口、纵切口子宫下段剖宫产术对腹部肌群的损伤程度。方法 观察组330例行腹壁横切口子宫下段剖宫产术，对照组310例行腹壁纵切口子宫下段剖宫产术，两组分别于产后5~7 d、产后42 d、产后1年通过产妇症状、体征及超声检查了解腹部肌群损伤情况。结果 腹壁横切口与纵切口子宫下段剖宫产术腹部肌群的损伤，产后5~7 d，腹痛发生率分别为830%，52%；皮下硬结发生率分别为327%，0；超声发现肌肉损伤率分别为830%，52%。产后42 d，腹痛发生率分别为209%、0；皮下硬结均未发生，超声发现肌肉损伤率为645%，0。两组比较差异有非常显著性意义（P＜0001)。结论 腹壁横切口子宫下段剖宫产术腹部肌群的损伤程度较纵切口为重，手术存在一定缺陷。

【关键词】  子宫下段剖宫产术； 腹壁横切口；腹部肌损伤

　　Observation of the Abdominal Muscle Damage in Lower Uterus Cesarean Section via Transverse Incision on Wall of Abdomen

　　Lin Yuhong, Li Yixia, Ren Cuiling, Hou Hongyan

　　(Department of Gynaecology and Obstetrics,the 546th Hospital of PLA,Malan 841700, China)

　　Abstract： Objective  To compare the abdominal muscle damages in lower uterus cesarean sections between transverse and longitudinal incisions. Methods  330 cases belonging to observing group were operated with lower uterus cesarean section via transverse incision on wall of abdomen,while 310 via longitudinal incision as control group.The abdominal muscle damages of the two groups were observed through symptoms,signs and ultrasonic examination in 5~7,42 days and 1 year of the operations.Results  The incidence rates of abdominal pain of the two groups were respectively 83.0% and 5.2% 5~7 days later after operation, and that of subcutaneous induration were 32.7% and 0%.The abdominal muscle damage rates found by ultrasonic were respectively 83.0% and 5.2% at the same time.Furthermore,42 days later after operation,the incidence rates of abdominal pain were 20.9% and 0%,and muscle damage rates were 64.5% and 0%,and there was no subcutaneous induration for both of the groups.Significant differences existed between the two groups (P＜0.001). Conclusion  The abdominal muscle damage of transverse incision on the abdomen wall is more severe than that of longitudinal one for lower uterus cesarean section, which stands for a shortcoming.

　　Key  words： cesarean section lower uterus;transverse incision abdominal wall;abdominal muscle damage

    目前腹壁横切口子宫下段剖宫产术在我国已广泛应用于临床，术式十分明确，无论是传统的“子宫下段剖宫产”，还是周基杰教授的“新概念剖宫产”，在腹壁横切口术式中均有暴露、分离双腹直肌的步骤，本研究将腹壁横切口、纵切口的产妇腹部肌群的损伤程度进行对照，探讨手术缺陷，旨在为实施手术的临床医师提供新思路，为患者减轻痛苦。

　　1  资料与方法

　　11  临床资料  640例实施剖宫产的产妇均选自1995年5月—2001年5月我院住院分娩产妇，其中观察组腹壁横切口剖宫产330例，对照组腹壁纵切口剖宫产310例，平均年龄25岁（18~36岁）。

　　表1  两组术后腹痛及腹部皮下硬结比较（略）

　　①与对照组比较，P＜0001

　　12  方法  两组剖宫产产妇随机分组。术前一般情况及手术指征均无差异，均选用连续性硬膜外麻醉。腹壁横切口术式进腹手术步骤：常规消毒腹部手术野，皮肤横切口位于耻骨联合上2~3横指，长约12~15 cm，撕开并扩大脂肪层，剪开前鞘层，术者及助手用鼠齿钳钳夹切口上缘中线两侧腹直肌前鞘，快速提向脐方，食指分离鞘膜与腹直肌粘连的部分，暴露腹直肌至锥状肌顶部以上约5~6 cm 为止，同法处理切口下缘的腹直肌前鞘与腹直肌，暴露约3~4 cm，用剪刀沿腹白线剪开未分离的粘连部，术者和助手再用手指以垂直方向向两侧横向拉开腹直肌及腹膜外脂肪至相当于胎头径线大小，剪开腹膜，进腹。腹壁纵切口术式进腹手术步骤在此不再赘述。观察指标为产妇自觉症状、腹部体征、超声检查结果。所有病例术后均随访1年。

　　13  统计学方法  两组数据采用χ2检验进行分析。

　　2  结果

　　21  产妇自觉症状  产后5~7 d，观察组与对照组腹部两侧发生疼痛分别为274例（830%）和16例（52%）；产后42 d，腹部两侧发生疼痛分别为69例（209%）和0例。产后1年随访，观察组仍有1例有轻微腹痛。两者相比差异有显著性（P＜0001），详见表1。

　　22  腹部体征  产后5~7 d，观察组与对照组腹部两侧触及皮下硬结分别为108例（327%）和0例；差异非常显著（P＜0001）。产后42 d 随访，均无皮下硬结，详见表1。

　　23  超声检查结果  根据超声检查结果将腹直肌损伤程度分为3度：轻度为腹直肌肌层增厚＜4 mm，肌束排列尚可， 但局部回声低； 中度为腹直肌层增厚≥4 mm， 肌束排列紊乱， 局部回声明显减低； 重度为腹直肌层增厚≥4 mm， 局部有团块样改变或条索样无回声暗区。产后5~7 d，对照组轻度损伤16例（52%），中、重度损伤均无。观察组轻、中、重度损伤分别为125例（379%）、112例（339%）、37例（112%），无损伤56例（17%）。产后42 d 随访，对照组肌肉损伤均痊愈，观察组各种类型损伤均有减轻，轻、中、重度损伤分别为185例（561%）、28例（85%）和0例；产后1年随访，仍有1例轻度损伤。两组相比差异非常显著（P＜0001)，详见表2。

　　表2  两组腹壁肌肉损伤情况比较（略）

　　①与对照组比较，P＜0001

　　3  讨论

　　剖宫产术经过漫长的发展时期，迄今已形成多种不同术式，且各有其适应证和优缺点。目前90%以上的剖宫产采用子宫下段横切口[1]。而此种术式根据腹壁切口分类又可分为腹壁横切口子宫下段剖宫产、腹壁纵切口子宫下段剖宫产两类，腹壁横切口因其可避免在腹部遗留纵形瘢痕，沿皮肤自然皱纹切开，愈合较好，预后较美观，术后不易形成瘢痕及切口疝[2]而受到手术医师及产妇的普遍欢迎，已成为在世界范围内采用最多的术式。但是临床发现施行此种术式的产妇腹痛、坐起困难、行走困难以及腹部两侧见皮下硬结病例明显增多。本组结果也表明腹壁横切口子宫下段剖宫产术腹部肌群的损伤发生率较纵切口子宫下段剖宫产术明显增多，分析原因可能有：（1）手术时麻醉效果不佳，肌肉不够松弛；（2）手术时需分离鞘膜与腹直肌，并横向拉开腹直肌；（3）拉开腹直肌时，手指钩向肌肉下方，损伤了腹直肌背面的腹壁下血管。腹直肌缺乏延伸性，能被扯断、撕裂[3]，因此可造成肌束的断裂，肌束包膜的损伤，导致腹部肌群水肿、出血，影响腹部切口的恢复，产妇的日常生活也受到了影响。腹壁横切口子宫下段剖宫产固然有很多优点，但肌肉损伤似乎又无法避免。笔者认为，评价一种术式，除了安全、简便和快速以外，母胎双方的近远期预后都应充分评估。如何细化手术的每一个步骤，减轻肌肉的损伤，减少产妇的痛苦，是产科医师进一步研究的重点。

【参考文献】  　　[1] 边旭明,朱 逊.剖宫产术的回顾与展望[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17(5):305.

　　[2] 杨 鹂.现代实用剖腹产术与产钳术[M].北京:中国医药科技出版社,1994.201.

　　[3] 周基杰,周俊卿.新概念剖宫产[M].北京:人民卫生出版社,2001.8.