主动脉内球囊反搏术在高危冠心病患者介入治疗中的应用进展

　　作者：崔四龙　　作者单位：辽宁医学院心血管内科,辽宁 锦州

　　【摘要】主动脉内球囊反搏术(IABP)成功应用于临床以来，已在急性心肌梗死、心源性休克(CS)、心肌病、不稳定型心绞痛、难治性心衰等患者的支持治疗中取得了良好的疗效，使许多高危冠心病患者能够平稳地接受冠脉介入治疗(PCI)，被称为“生命之桥”。

　　【关键词】 主动脉内球囊反搏术,高危冠心病,介入治疗

　　随着主动脉内球囊反搏术(intraaortic balloon counterpulsation，IABP)的日益完善及临床实践的不断深入，IABP已应用于临床相关领域。IABP通过增加冠状动脉灌注量来改善心肌氧供给,降低主动脉收缩压(后负荷)，从而减低心脏做功,改善那些心功能受损患者的前向性血流，提高心排血量,在冠心病救治尤其是高危冠心病患者接受冠脉介入治疗(PCI)过程中，取得了令人满意的疗效[1]。本文就IABP在高危冠心病患者介入治疗(PCI)中的应用综述如下。

　　1 IABP的起源

　　50年代初，美国医生Kntrowitz发现[2]，提高人体舒张血压,可明显增加冠状动脉的血流量。1961年Dr.Clauss等[2]，试图通过动脉插管，用血泵在心脏收缩时，抽出部分动脉血使收缩压下降;当心脏舒张时，快速将抽出的动脉血注入动脉使舒张期血压上升，达到增加冠状动脉血流量的目的。但血泵的血液相容性不好，对红细胞破坏很大，在临床未能得到实际应用。1962年，Moulopoulos等设计了一种插入主动脉内的气囊导管[2]，利用气囊在主动脉内充气膨胀、排气压缩的体积变化也得到与Clauss等应用“用血泵抽注血液”提高舒张压一样的效果，这就是最早利用气囊在主动脉内舒张期膨胀(Diastolic Augmentation) 产生反搏(Counterpulsation)作用的原始实验，逐步形成了主动脉内球囊反搏的概念。

　　1967年，美国纽约州Maimonides医院的Kantrowitz医生首先将这种主动脉内气囊反搏技术用于临床[23]，成功救治了2例药物治疗无效的急性心肌梗塞合并严重心源性休克(CS)的患者。后来他又用同样的方法，再次救活了类似患者，这些患者临床症状迅速改善，血液动力学指标好转，引起人们对IABP的重视。越来越多的医生重复使用IABP技术均证明其能提高舒张压，增加冠状动脉血流的效果。从此，IABP做为一项新技术得到了临床认同，并应用于临床相关领域。

　　2 IABP的相关知识

　　IABP是一种机械循环辅助方法，通过在左锁骨下动脉开口远端和肾动脉开口上方的降主动脉内植入一根带气囊的导管，在心脏舒张期气囊充气，在心脏收缩前气囊放气，达到辅助心脏功能的作用。Papaioannou等认为[4],IABP可增加冠状动脉血流，改善外周循环，减少主动脉内舒张末容量及心脏收缩时左室后负荷,减少心肌耗氧，增加心肌收缩力，改善心功能。

　　2.1 IABP植入及工作模式

　　患者于术前或术中置入IABP 反搏球囊,在严格无菌操作下,以Seldinger技术常规于左或右侧股动脉穿刺,送入导丝,预扩后植入IABP鞘导。如患者身高大于165 cm,则选择40 ml的IABP 球囊导管;如身高低于165 cm,则选择34 ml的IABP球囊导管。球囊导管植入后连接于Datascope 98型主动脉球囊反搏机,以心电触发模式1∶1起搏(合并房颤患者使用压力触发模式)。IABP 球囊导管保留于体内1～2 周,最长可维持1 个月左右。在体内期间,终止搏动不能超过30 min。IABP植入后低分子肝素40 mg皮下注射(每天2次)，不需监测ACT。IABP导管中心腔每1 h用5～10 ml肝素盐水冲洗(5000 U肝素/500 ml生理盐水)。IABP应用期间常规使用抗生素并且详细记录相关并发症。第 1 期 崔四龙，等.主动脉内球囊反搏术在高危冠心病患者介入治疗中的应用进展

　　2.2 IABP的并发症及防治

　　IABP的并发症[5]多与器具本身和插管技术有关，血管并发症多与插管有关。经皮插管和切开插管引起的血管并发症没有显著差异，也有报道经皮插管引起的血管并发症要高一些。相关并发症及预防措施如下：1)下肢缺血，表现为缺血肢体疼痛，皮肤苍白、变凉，足背动脉搏动消失。适当抗凝，选择合适的气囊导管，持续反搏，注意下肢动脉搏动(也可用超声多普勒监测)、温度、颜色的变化，及时处理异常情况。2)感染。注意无菌操作，合理使用抗生素。3)局部或全身性的出血。局部可给予缝合及沙袋压迫，全身性的应调节抗凝药。4)导管插入夹层，一般考虑手术修补。5)动脉撕裂穿孔，手术修补。6)气囊破裂，导管囊内见到血液即可定。一旦发生，应尽快抽除气囊内气，并迅速拔除导管，以防血栓形成。上诉并发症如注意防治其发生率并不高，不会影响IABP临床疗效;但如疏于防治，并发症就会增高，引起较严重后果甚至死亡[5]。Lewis指出[6]，防治IABP并发症护理工作是关键,只要熟知各并发症的临床表现，积极采取措施预防并发症，注意观察，就能最大限度地发挥IABP的功能，使危重患者渡过难关，起到“生命之桥”作用。

　　3 IABP在高危冠心病患者PCI中的应用

　　冠心病患者需行PCI治疗，合并下列因素之一者称为高危PCI，这些因素是：1)合并CS;2)病变累及左冠状动脉主干或类左主干血管病变;3)冠状动脉血管病变≥2支;4)有心肌梗死史和(或)糖尿病史;5)左心功能NYHA分级≥Ⅲ级;6)高龄(大于75岁)。

　　高危PCI患者临床应用IABP适应症：1)急性心肌梗死合并CS：①平均动脉压<60 mmHg;②尿量<30 ml/h;③有周围循环不良临床表现;④多巴胺用量≥15μg/(kg•min)。2)不稳定心绞痛或药物治疗无法控制的心绞痛或变异性心绞痛持续24 h以上。3)因心脏缺血而诱发的顽固性心律失常。4)重度左心功能不全(NYHA≥Ⅲ级)。5)左冠脉主干病变、类左主干病变或严重的多支冠脉病变。

　　高危PCI患者临床应用IABP禁忌症：1)显著的主动脉瓣关闭不全;2)主动脉窦瘤破裂、主动脉夹层;3)凝血功能障碍;4)脑出血急性期。

　　3.1 IABP在急性心肌梗死合并CS中的应用

　　急性心肌梗死合并CS是心血管疾病的首要死因，也是急性心肌梗死院内死亡的主要原因之一[7]，此类患者预后较差的原因主要是血流动力学的不稳定。Holmes认为[8]，IABP可迅速改变休克患者血流动力学指标，增加心排血量、心脏指数、冠状动脉及周围血管灌注，改善心功能。急性心肌梗死合并CS时，保护性IABP，可预防PCI再通后再闭塞事件的发生，预防非坏死区的重塑和扩大，促进左心室功能恢复，同时可增加脑、肾等重要脏器的血流灌注，增加尿量，减少酸中毒，改善机体内环境。多中心随机SHOCK试验发现，急性心肌梗死合并CS的患者应用IABP结合血运重建可降低患者死亡率，尤其是进行早期血管重建术极为重要。Hollenberg认为[9]，CS和心肌缺血坏死两者相互影响、互相加剧，心肌缺血坏死导致CS，反过来CS进一步加重心肌缺血坏死。Hollenberg强调[9]，早期确诊CS并及时开始血液动力学支持(如IABP)、稳定血压、维持心输出量至关重要，然后迅速进行血运重建;即使在没能力进行血管重建的医疗机构，尽早IABP稳定血流动力学，选择性溶栓，然后送到有能力血管重建医疗中心也是最好选择。Iakobishvili等研究也发现[10]，急性心肌梗死合并CS之所以具有较高院内死亡率，与该类患者未能得到及时循环支持和血运重建有一定关系，包括PCI和IABP。

　　大量IABP的临床研究证实，IABP能降低AMI患者临床事件发生率和死亡率，即使是合并晚期CS，IABP也可提供支持使其能耐受PCI术[11]。急性心肌梗死合并有CS的患者，尽早在IABP 辅助下行PCI，可提高患者院内存活率并能改善患者预后。

　　3.2 IABP在左主干病变患者中的应用

　　在缺血性性心脏病、充血性心力衰竭或心源性休克等心脏导管介入检查中，左主干病变约占3%～5%。长期以来，由于左主干血管支配整个左心系统，一旦血流被阻断，将易出现严重的心肌缺血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克，因此无保护左主干狭窄(ULMCA)患者的治疗一直为人们所关注。经皮冠脉腔内球囊成形术(PTCA)治疗ULMCA的早期研究表明，由于该手术风险大、难度高及严重并发症多而未得到认可。随着心脏介入治疗的迅速发展，近几年的临床研究表明ULMCA的支架治疗患者的近期和远期疗效是可以接受的，手术成功率高，无严重合并症。IABP可为患者术前提供稳定的血流动力血基础，IABP与PCI相结合，两者联合运用可提高该类患者生存率，但对欲行手术患者的选择很关键，对外科手术风险较低的患者，行该技术，近期预后较好;而外科手术高风险患者的死亡率较高，左心室衰竭是ULMCA患者PCI后病死率的独立危险因素[12]。Briguori等[13]回顾性分析69例ULMCA患者在IABP保护下行PCI疗效,初步得出选择性IABP可降低ULMCA患者PCI并发症，尤其对血流动力学不稳定患者,需进一步多中心临床实践证实。Hata等[14]回顾性分析104例IABP支持下行急诊冠脉搭桥术救治的左主干病变患者，其临床疗效及预后均不理想，因此提倡对冠脉左主干病变引起的心肌梗死，尤其合并CS时，应优先考虑PCI+IABP治疗方案。因此专家建议：对于存在冠脉旁路移植术禁忌症、拒绝外科治疗或经严格选择的左心功能正常的ULMCA的患者，PCI是一种可获得理想疗效的治疗方案，应高度重视左心功能不全的ULMCA患者可在IABP支持下行PCI。

　　3.3 IABP在其它危重患者的应用

　　多支冠状动脉血管病变、有陈旧性心肌梗死史和(或)糖尿病史、心力衰竭、高龄(大于75岁)等患者血液动力学常极不稳定。如果药物治疗不能稳定患者的心脏功能状态，应尽早使用IABP，同时将IABP与再灌注和(或)血运重建治疗相结合能最大程度地降低死亡率。Kurisu等[15]报道IABP与PCI联合救治急性心肌梗死伴心力衰竭患者，取得良好临床疗效。

　　IABP的临床疗效与IABP应用时机相关，如心肌梗死合并CS时，为了最大限度地保护和抢救缺血心肌，使梗死范围缩小到最低限度，多数人主张尽早使用IABP，若结合紧急PCI，死亡率可大为下降。Mishra 等研究认为[16]，IABP已被广泛应用于高危PCI术前或术中，具有较好的临床疗效;同时指出，术前保护性置入IABP临床疗效优于术中或术后挽救性置入IABP。Briguori等[17]也指出，术前置入IABP可预防高危PCI患者发生主要不良心血管事件(MACE)，而高危PCI术后常规应用IABP不被认同[1，18]。

　　总之，IABP技术已有多年的历史，且是一种尚未得到充分利用的方法，它对许多危重患者有益而又没有什么其它风险。随着临床IABP经验的积累及IABP临床实践的进一步深入，IABP将更广泛的应用于冠心病的治疗，尤其在高危PCI中起到更大的积极作用。

　　【参考文献】

　　[1] SantaCruz R A,Cohen M G,Ohman E M.Aortic counterpulsation:a review of the hemodynamic effects and indications for use[J].Catheter Cardiovasc Interv,2006，67(1):6877.

　　[2] Trost J C,Hillis L D.Intraaortic balloon counterpulsation[J].Am J Cardiol,2006,97(9):13911398.

　　[3] Dauerman H L,Goldberg R J,Gore J M.Treatment options for acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock[J].Cardiol Rev,2000,8(4):207215.

　　[4] Papaioannou T G,Stefanadis C.Basic principles of the intraaortic balloon pump and mechanisms affecting its performance[J].ASAIO J,2005，51(3):296300.

　　[5] Arceo A,Urban P,Dorsaz P A,et al.Inhospital complications of percutaneous intraaortic balloon counterpulsation.[J].Angionlogy，2003,54(5):577585.

　　[6] Lewis P.Understanding intraaortic balloon pumping[J].Nurs N Z,2005,11(5):1617.

　　[7] Barron H V，Every N R,Parsons L S,et al.The use of intraaortic balloon counterpulsation in patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction:data from the National Registry of Myocardial Infarction 2[J].Am Heart J,2001,141(6):933939.

　　[8] Holmes D R Jr.Cardiogenic shock:a lethal complication of acute myocardial infarction[J].Rev Cardiovasc Med,2003,4(3):131135.

　　[9] Hollenberg S M.Cardiogenic shock[J].Crit Care Clin,2001，17(2):391410.

　　[10] akobishvili Z,Behar S,Boyko V,et al.Does current treatment of cardiogenic shock complicating the acute coronary syndromes comply with guidelines?[J].Am Heart J,2005,149(1):98103.

　　[11] Gao R，Yao K，Chen J,et al.Emergency percutaneous transluminal coronary angioplasty in acute myocardial infarction complicated with cardiogenic shock[J].Chin Med J,1996,109(8):583587.

　　[12] Tan W A，Tamai H，Park S J,et al.Longterm clinical outcomes after unprotected left main trunk percutaneous revascularization in 279 patients[J].Circulation，200l，104(6):16091614.

　　[13] Briguori C,Airoldi F,Chieffo A,et al.Elective versus provisional intraaortic balloon pumping in unprotected left main stenting[J].Am Heart J,2006，152(3):565572.

　　[14] Hata M,Shiono M,Sezai A,et al.Outcome of emergency conventional coronary surgery for acute coronary syndrome due to left main coronary disease[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,2006，12(1):2831.

　　[15] Kurisu S,Inoue I,Kawagoe T,et al.Effect of intraaortic balloon pumping on left ventricular function in patients with persistent ST segment elevation after revascularization for acute myocardial infarction[J].Circ J,2003,67(1):3539.

　　[16] Mishra S,Chu W W,Torguson R,et al.Role of prophylactic intraaortic balloon pump in highrisk patients undergoing percutaneous coronary intervention[J].Am J Cardiol,2006，98(5):608612.

　　[17] Briguori C,Sarais C,Pagnotta P,et al.Elective versus provisional intraaortic balloon pumping in highrisk percutaneous transluminal coronary angioplasty[J].Am Heart J,2003,145(4):700707.

　　[18] Maekawa K,Kawamoto K,Fuke S,et al.Effects of intraaortic balloon pumping on the angiographic noreflow phenomenon after percutaneous coronary intervention in patients with anterior myocardial infarction[J].Circ J，2006,70(1):3743.