妊娠期糖尿病的门诊筛查及管理

作者：贾晓宁，吕滨江    作者单位：海军总医院妇产科， 北京 100048 【关键词】  妊娠期；糖尿病；筛查

　　妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠期间发生或首次发现的糖尿病。其发生率因种族不同和诊断标准的不统一，各国报道相差悬殊。一般认为其发生率约占孕妇的1％～14％［1］。近年来，由于GDM筛查试验的广泛开展，以及人民生活水平的提高，使得该病检出率和发病率逐年上升。我国目前GDM的发病率为1.31％～3.75％［2］。大量研究结果表明，GDM孕妇如果在孕期得到准确的诊断和较好的治疗，预后将得到明显改善，并发症也明显减少［3］。

    1  GDM的危害

    GDM对孕妇、胎儿和新生儿的影响越来越受到大家的重视。现将其危害归纳如下几个方面。

    1.1  对孕妇的危害  妊娠期高血压疾病的发病率达30％，是一般孕妇的3～5倍［4］；剖宫产率增加，相应并发症亦增加；胎膜早破、早产、羊水过多和自然流产的发生率也增加；GDM孕妇以后发生临床2型糖尿病的危险性明显增加［5，6］。

    1.2  对胎儿的危害  胎儿发育异常的发生率增加。巨大儿发生率增加：研究表明，过去10年巨大儿的发生率翻了一番［7］；出生创伤，宫内窒息，死胎及死产发生率均增加。

    1.3  对新生儿的危害  新生儿易发生呼吸窘迫综合征、低血糖、高胆红素血症、低血钙、红细胞增多症等疾病。婴儿长大后易发展为儿童期肥胖、成人肥胖症并诱发其他疾病［8］。

    因此，加强对GDM的认识，早期诊断早期治疗，对于减少围生期母婴并发症，提高产科质量具有十分重要的意义。

    2  GDM筛查的时机

    妊娠期由于糖、脂类及蛋白质代谢受内分泌变化的影响发生改变，胎盘产生胎盘泌乳素、孕酮等胰岛素拮抗激素，机体的胰岛素受体相对减少，对胰岛素的敏感性下降，导致胰岛素相对不足而发生GDM。抗胰岛素激素分泌的高峰期在孕24～28周，因此该期对孕妇筛查GDM是最适宜的［9］。1991年美国糖尿病协会提出对所有妊娠妇女应在24～28周期间行50 g葡萄糖筛查试验［10］。因50％GDM的孕妇没有任何糖尿病的危险因素，因此杨慧霞［11］研究发现，孕妇年龄小于25岁无任何高危因素存在时，发生GDM的可能性极小，可以不行孕期糖尿病的筛查。但对于肥胖孕妇、有家族糖尿病史的孕妇或产前检查尿糖3次以上阳性者应做糖尿病筛查。

    GDM的高危人群是指：(1)有糖尿病家族史；(2)有GDM史；(3)孕期尿糖持续阳性或有糖尿病症状；(4)肥胖或体质量增长过快；(5)有巨大儿分娩史；(6)有不明原因的胎死宫内；(7)合并羊水过多或巨大胎儿；(8)母亲年龄>35岁以及种族差异。随着孕周增加，胎盘分泌的胰岛素拮抗激素水平也不断增加，32～34周达高峰，GDM筛查的阳性率也增加［12］。因此有高危因素，在孕24～28周糖耐量试验正常的孕妇，需在孕32～34周做重复糖耐量试验［13］。Neiger等［14］认为，糖耐量试验有一项异常者，也行重复糖耐量试验，并报道有34％的糖耐量一项异常者1个月后重复试验诊断为糖尿病。因此，孕期行50 g葡萄糖筛查试验异常或75 g糖耐量一项异常者，或有糖尿病高危因素的孕妇，应加强糖耐量试验的重复监测，以明确诊断，减少漏诊。

    3  GDM筛查的标准

    1961年O′sullivan提出口服50 g葡萄糖的筛查方法，但50g葡萄糖筛查试验异常值标准报道不一。目前国内采用血糖≥7.8 mmol/L为异常值。血糖异常者要进一步行OGTT以确诊。

    GDM的诊断依据为葡萄糖耐量试验（OGTT试验）。见表1。表1  GDM OGTT诊断标准

    目前普遍采用北京乐杰（1993）的诊断标准，但中华医学会妇产科分会推荐的GDM诊疗指南建议采用NDDG或ADA标准。不同诊断标准的GDM检出率1.66％～9.63％不等。Ferrara等［15］研究表明ADA标准较NDDG标准在预测巨大儿发生方面敏感。

    4  GDM孕妇的门诊管理

    GDM筛查已作为产检常规项目，并对糖筛异常孕妇及GDM高危人群及时行OGTT，并纳入系统管理，积极干预，加强宣教，产后跟踪回访血糖恢复情况，对于血糖仍不正常者，建议转至内分泌科就诊。根据我院门诊糖尿病筛查的情况，发现尽早进行血糖筛查，及时诊断GDM，指导孕妇合理控制饮食，与内分泌科医生协作，在控制饮食治疗不理想的基础上加用胰岛素的治疗，并在严密监测胎儿及母亲的情况下，提倡适当锻炼，将血糖控制在理想水平，可以降低母婴并发症，取得良好的妊娠结局。因此门诊管理需要做到如下几点：(1)门诊建册时，记录所有患者的详细资料，仔细询问孕妇是否有死胎、死产史；是否生过先天畸形儿或巨大儿；是否有糖尿病家族史。(2)加强宣教。包括孕期健康教育及围产期保健教育。宣教的重要性在于让孕妇认识GDM的危害，鼓励孕妇合理控制体重。孕期体重增长过快是GDM的独立危险因素，由于人们生活水平日益提高，控制孕妇体重是当务之急［16］。孕中期及孕晚期孕妇每周增长350～400 g最为合适，孕期体重增加范围最好为8.0～12.5 kg。但是也不能控制过度，以防发生饥饿性酮症，影响胎儿的生长发育。并且要让孕妇知道GDM并非剖宫产的指征。

    总之，如何及时发现GDM及如何干预一直是围产医学的重要课题。而产科门诊的筛查及管理十分重要，加强门诊宣教，加强GDM的筛查，及时确诊GDM，使GDM孕妇能尽早得到治疗，对于降低GDM并发症，改善母儿预后有重大意义。

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