Snodgrass尿道成形术治疗尿道下裂

　　作者：孟瑞庆　　作者单位：晋城市人民医院，山西 晋城 048000)

　　【摘要】 目的：探讨Snodgrass术治疗尿道下裂的疗效。方法：回顾性分析2002年2月—2008年8月收治的50 例2～12 岁尿道下裂患儿行Snodgrass尿道成形术资料，其中远端型8 例，阴茎体型26 例，阴茎阴囊交界型12 例，会阴型4 例，其中9 例为二期成形。结果：术后随访1～20个月，6 例出现尿瘘，3 例出现尿道狭窄。尿瘘经再次治疗成功，尿道狭窄经尿道扩张治愈。结论：Snodgrass尿道成形术操作简单，成功率高，是一种安全、有效的术式，适用于大多数小儿尿道下裂病例的治疗，并适合再次手术的病例。

　　【关键词】 尿道下裂,Snodgrass,尿道成形术

　　Abstract Objective：To evaluate the efficacy of Snodgrass procedure for hypospadias.Methods：Snodgrass urethroplasty was performed in 50 cases for the children from 2 to 12 years old with hypospadias from Feb 2002 to Aug 2008.Among them，8 were distal hypospadias.26 were hypospadias of penis body.12 were hypospadias of penis and scrotum at the junction.4 were hypospadias of perineum.9 were second stage urethroplasty.Results：The patients have been followed up for 1 to 20 months：urethral fistula werenoted in 6 patients and they were corrected after retreament.Urethral stricture was noted in 3 patients and they were cured with urethral dilatation.Conclusion：Snodgrass urethroplasty is an easy，safe and effective operation with high successful rate and can be applied to treat most cases of hypospadias in child and the cases for reoperation.

　　Key words：hypospadias;snodgrass;urethroplasty

　　尿道下裂是小儿泌尿生殖系统常见的先天畸形，近年来发病率有上升趋势。手术是矫治本病的惟一手段。2002年2月—2008年8月采用Snodgrass尿道成形术治疗尿道下裂50 例，效果满意。报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　50 例患儿年龄2～12 岁，其中远端型(阴茎头、冠状沟型)8 例，阴茎体型26 例，阴茎阴囊交界型12 例，会阴型4 例。5 例曾行阴茎伸直术，4 例曾在外院行尿道下裂成形手术失败。合并隐睾8 例，腹股沟斜疝5 例，肛门闭锁1 例，房间隔缺损1 例。

　　1.2 手术方法

　　阴茎头置牵引线，沿尿道板两侧平行切开，远端延伸至阴茎头尿道沟顶端水平，近端绕过尿道开口后呈“U”形会合。使阴茎腹侧形成宽约0.8 cm的尿道板皮瓣。距冠状沟0.5 cm环形切开包皮达Busk′s筋膜表面，并脱鞘至阴茎根部，松解尿道板两侧与海绵体间纤维组织，使阴茎伸直。对于仍伴有阴茎下弯的患者作人工勃起试验，确定弯曲位置，采用背侧白膜折叠术矫正。阴茎头至尿道口正中纵形切开，深达白膜表面，使尿道板宽度扩展至1.4～1.6 cm。根据患者年龄不同，选择F8～F12硅胶尿管，将尿道板包绕硅胶尿管，用60 Dexon或薇桥线于皮下及筋膜层双层连续内翻缝合至阴茎头中上端水平，形成新尿道。利用尿道板旁筋膜组织再加强一层，或分离阴茎背侧包皮带蒂的皮下组织转移至腹侧面覆盖成形的尿道。翼状解剖阴茎头，向中央靠拢缝合，使阴茎头和尿道口成形。裁剪背侧包皮将皮瓣转移至腹侧包被阴茎修剪缝合。网眼纱布适当加压包扎，以减轻术后水肿及出血。如敷料未被尿液湿透，术后5～6 d首次更换敷料，硅胶尿管留置12～14 d，不做膀胱造口。

　　2 结 果

　　本组50 例，一次手术成功41 例;6 例术后出现尿瘘(其中3 例为再次手术患者)，有5 例瘘口位于冠状沟处，1 例位于阴茎根部，多为针尖状瘘口，为间接瘘;3 例出现尿道口狭窄，尿瘘于半年后经再次手术修补成功，尿道狭窄经定期尿道扩张后治愈。有28 例拔尿管后排尿初期出现排尿异常，表现为尿线偏斜、分叉、喷洒，经1∶5 000高锰酸钾液浸泡一段时间后，恢复正常排尿。术后随访1～20个月。所有患儿阴茎外观满意，无阴茎弯曲，尿道口呈裂隙状，尿线正常，无尿道憩室形成。

　　3 讨 论

　　尿道下裂是泌尿外科医师极为慎重的手术，其术式达200种以上就足以说明现有的治疗并不完美[1]。成功的尿道下裂治疗应达到以下目的：阴茎外观接近正常;阴茎下曲完全矫正;尿道正位开口，能站立排尿;术后并发症少;成年后能进行正常性生活。Snodgrass术又称尿道板纵切卷管尿道成形术，由Snodgrass于1994年首先报道。该术式将尿道板纵形切开，深及筋膜层，在无张力状况下卷管形成尿道管腔。保留了尿道板的完整性，新建尿道受海绵体的支撑作用，不易发生扭曲，新建尿道背侧一半是完整而连续的上皮组织结构，腹侧一半切缘采用纵向关闭与原尿道连接处不形成环状吻合口，利用上皮组织移行再生的特点，有效减少了尿道狭窄的发生机会[2]。同时尿道板纵形切开，减少了重建组织材料的使用，对于再手术及重建组织缺乏的患者尤为适用。本组有5 例再手术患者采用本术式均一次成功。有3 例手术时过于缝合至阴茎头顶端，术后出现尿道口狭窄，以后的手术将尿道缝合至阴茎头中上端水平，保持尿道口足够宽敞，避免了尿道口狭窄的发生。尿道下裂患者术后出现尿瘘的主要原因为皮瓣太紧、血供不足、缝合后张力太大和伤口渗血、感染等。Snodgrass术式保留了有丰富血运的尿道板。根据Baskin等研究发现尿道下裂患儿阴茎尿道板具有丰富的血管和神经组织，存在大量的肌肉纤维结缔组织，并非发育不良的缺乏弹性的纤维组织[3，4]。同时手术时利用尿道板两侧的筋膜组织及背侧皮下带蒂组织瓣加强了对新尿道的覆盖，有效降低了尿瘘及尿道狭窄的发生率。大多数伴阴茎下弯的病例经过阴茎脱套至根部，切除尿道板旁纤维组织，即可伸直阴茎。如仍残存阴茎下弯是由于阴茎背侧与腹侧的海绵体发育不成比例所致[2，4]，需通过背侧白膜折叠手术才能彻底纠正。在具体操作过程中，为了提高手术成功率，应该注意以下几点：阴茎下曲矫正要彻底;手术时采用微创技术及整形器械减少对皮瓣的钳夹损伤，最大程度地保证皮瓣及皮缘的血供;成形尿道时采用双层连续内翻缝合皮缘及皮下层，并利用尿道板旁筋膜及皮下带蒂组织加强对新尿道的覆盖;切开阴茎背侧包皮时不正中对等切开，使转移到腹侧的组织瓣覆盖新尿道缝合缘，避免皮肤缝合缘与尿道缝合缘在同一平面上;对阴茎发育差、尿道板瘢痕严重伴严重尿道下弯者，可先预置“尿道板”，6个月后再行Snodgrass尿道成形术;术后护理很重要，要定时冲洗膀胱，保持尿液引流通畅，防止堵管;术后适当加压包扎，5～6 d换药，使新成形尿道和各层组织固定且不留死腔，减少出血和渗血，还能减轻包皮水肿。总之，Snodgrass尿道成形术手术操作简单，成功率高，是一种安全、有效的术式，适用于大多数尿道下裂患儿，并适合再手术患儿。

　　【参考文献】

　　[1]俞天麟，金锡御.手术学全集.泌尿外科卷[M].北京：人民军医出版社，1994：426428.

　　[2]周云，严向明，张婷，等.尿道板纵切卷管尿道成形术治疗小儿尿道下裂[J].中华泌尿外科杂志，2007，28：560.

　　[3]刘毅东，叶惟靖，黄翼然.Snodgrass尿道成形术治疗尿道下裂[J].中国男科学杂志，2005，19：3436.

　　[4]崔苏萍，孙庭.保留尿道板一期尿道成形治疗尿道下裂[J].临床泌尿外科杂志，2005，20：424425.