缺血修饰白蛋白在急性冠脉综合征早期诊断的价值

　　作者：李艳君,李娟,王孔明　　作者单位：佳木斯大学附属第一医院循环一科，黑龙江 佳木斯 154003;杭州市滨江区蒲涎街道社区服务中心，浙江 杭州 310051

　　【摘要】目的：探讨缺血修饰白蛋白(IMA)对急性冠脉综合征(ACS)早期诊断的临床意义，对疑似ACS的胸痛患者早期作出诊断。方法：选自2008—09～2009—03在佳大一附院急诊科和心内科就诊和收治的疑似ACS的患者，所有受检对象均于胸痛发作6h内采肘静脉血4mL,离心后分离血清放-20℃冰箱保存.应用白蛋白钴结合试验(ACB)以比色法测定IMA水平，整个过程由全自动生化分析仪自动完成,心脏肌钙蛋白I(cTnI)由本院生化室采用免疫层析测定,比较各组间的IMA水平,即ACB值。结果：ACS组的ACB值明显低于非缺血性胸痛(NICP)组(54.93±4.07U/mLvs64.50±4.35U/mL，P<0.01)和健康对照组(54.93±4.07U/mLvs67.12±3.03U/mL，P<0.01)，差异有统计学意义。IMA对ACS诊断的敏感度和阴性预测值(NPV)明显高于ECG和cTnI,而联合应用IMA进行诊断后其敏感度和NPV较单独应用ECG和cTnI明显提高。结论：IMA可用于疑似ACS的急性胸痛患者早期诊断，与现有的检查手段(cTnI ECG)结合可以更快，更准确地对胸痛病人进行鉴别，减少误诊和漏诊，但特异性较低，还要考虑其他影响因素。

　　【关键词】 急性冠脉综合征,缺血修饰白蛋白,敏感度

　　Abstract:Objective：To investigate the intestinal injury rate in the patients with free fluid after blunt abdominal trauma on abdominal CT scanning.Methods：This study included 2229 cases of blunt abdominal trauma and lasted 22 months and the information from this study was from four trauma centers and a multi-center assessment of all the patients was made.Results：In all the 2229 patients, free fluid was present in 265,in which 90 patients had isolated free fluid and only 7 had blunt intestinal injury.Conversely, 91% of patients with free fluid had no injury.All the patients with free fluid were observed for a mean of 8 days.There was no missed diagnosis of cases.Conclusion：Free fluid on abdominal CT scanning is not a necessary indication for celiotomy and the systematic observation and application of other examinations are recommended.

　　Key words:blunt abdominal injury; computed tomography; organ injury; celiotomy

　　目前诊断ACS的工具有ECG、心肌损伤生化标志物和影像学技术等。他们虽然可以正确地判断出高危人群，但敏感度不高。甚至需要持续的监测才能得到结果。近年来广泛用于临床的心肌损伤标志物均在心肌坏死后中浓度才升高，不利于在ACS早期心肌损伤可逆阶段作出诊断[1]，临床需要高敏感性的新的标志物解决上述问题。IMA是迄今为止唯一的一个在临床上得到证实可以早期敏感诊断心肌缺血的心脏标志物[2]也是美国FDA批准的第一个早期诊断心肌缺血的生化标志物[3],IMA可经白蛋白-钴结合试验(ACB)[4]检测到，该实验价值已在多中心联合研究的ACS的患者中得到验证,国内关于IMA的临床应用研究尚少，本研究以疑似缺血性胸痛而就诊的患者为研究对象，以探讨IMA在ACS早期诊断中的意义

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象

　　选自2008-09～2009-03在佳大一附院急诊科和心内科就诊和收治的疑似ACS的患者，入选患者来诊时胸痛发作时间在6h内.有下列情况的予以排除：急慢性感染、急慢性严重肝肾疾病、脑血管意外、周围血管疾病、肿瘤、血液免疫系统疾患、妊娠及抽血前使用过肝素的患者，入院后接受常规检查，并记录患者的一般情况、发病及就诊时间、心电图、实验室检查、心脏超声检查等。所有患者最后确诊后进行分组(1)UA组：15例，男9例，女6例，年龄(63±12)岁;(2)AMI组：20例，男12例，女8例，年龄(65±11)岁;(3)NICP组：30例，男18例，女12例，年龄(53±9)岁;(4)健康对照组：25例，男13例，女12例，年龄(59±10)岁。

　　1.2 检测方法

　　所有受检对象均于胸痛发作6h内采肘静脉血4mL，用离心机3000r/min,离心10min分离血清，置于-20℃冰箱保存待检IMA，同时描记常规12导联心电图;健康对照组于体检当日清晨抽正中静脉血4mL,按常规方法分离血清置于-20℃冰箱保存待检IMA.通过白蛋白钴结合实验(ACB)比色法测定IMA，取30μL蒸馏水和血清，分别作为空白管和样品管，分别加入试剂R1(钴试剂)200μL，轻轻混匀，37℃保温5min;然后加入试剂R2(显色剂)100μL，轻轻混匀，37℃保温5min，于试剂空白调零，测定样品的吸光度与标准品吸光度相比较，计算出样品的ACB值，整个过程由全自动生化分析仪自动完成。结果以ACB值来表示IMA的水平，ACB值越小，说明白蛋白结合钴的能力越差，IMA水平越高，所以只有低的ACB值才是异常的结果;心脏肌钙蛋白I(cTnI)检测：由佳大一附院生化室采用免疫层析法测定。

　　1.3 统计学分析

　　采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示， P<0.05差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 各组间ACB值比较

　　各组间IMA水平通过ACB值间接反映，见表1。ACS组的ACB值为(54.93±4.07)U/mL，明显低于NICP组和健康对照组，P<0.01，ACS-UA组与ACS-AMI组比较，NICP与健康对照组比较无统计学意义。表1 各组间血ACB(U/mL)水平的比较(略)

　　2.2 IMA、cTnI及ECG单独及联合应用对ACS诊断效能

　　通过入选患者的检验结果与其最终诊断结果的相关研究评价IMA、cTnI及ECG单独及联合应用对ACS诊断效果，由敏感性，特异性，NPV,阳性预测值(PPV)反应。见表2。表2 IMA、ECG、cTnI单独及联合对ACS的诊断效能(略)

　　3 讨论

　　ACS是临床常见的心血管急症，也是造成急性死亡的重要原因，其死亡率在10%左右，因此对于ACS的早期诊断和及时治疗非常重要。人血清白蛋白(human serum albumin,HSA)是一种循环蛋白，其氨基酸末端序列为人类所特有，是过渡金属包括铜(Cu)、钴(Co)、镍(Ni)离子的主要结合位点,但很容易受生物化学因素影响而被降解[5],从而形成IMA，后者与金属离子结合能力下降。心肌缺血后5～10min内IMA水平就会迅速升高[6]。本研究以疑似ACS的急性胸痛病人为研究对象，测定患者胸痛发作后6h内的IMA水平，根据最终诊断分为ACS组和NICP组，进行组间比较发现ACS组的ACB值明显低于NICP组(54.93±4.07U/mLvs64.50±4.35U/mL，P<0.01)和健康对照组(54.93±4.07U/mLvs67.12±3.03U/mL，P<0.01)，说明其白蛋白结合Co2+的能力降低，即IMA水平升高，而UA组和AMI组，NICP组和对照组之间的ACB值无显著性差异，证实了IMA可用于疑似ACS的急性胸痛患者早期诊断。

　　本研究取ACB值=63.00μ/mL为临界值，ACB值>63.00μ/mL时IMA(-)，ACB值<63.00μ/mL时IMA(+)，将计量资料转化为计数资料。入选的ACS患者35例中，IMA结果：真阳性30例,假阴性5例;NICP患者30例中，IMA结果：真阴性14例，假阳性16例。IMA单独应用时敏感性不但明显高于cTnI(85.7%vs17.1%)和ECG(85.7%vs42.8%)单独应用时，也高于cTnI和ECG联合应用时敏感性(85.7%vs51.4%)。且cTnI和IMA联合后敏感性提高至88.6%，ECG和IMA联合后敏感性也提高至91.4%。三者联合后敏感性提高至94.3%，说明IMA不仅具有高度的敏感性，而且可以提高cTnI和ECG诊断的敏感性。阴性预测值的结果与IMA的高敏感性一致,IMA具有高阴性预测值。IMA单独诊断时的阴性预测值远大于ECG(73.6%vs57.4%)和cTnI(73.6%vs50%),cTnI、ECG、cTnI+ECG与IMA联合的阴性预测值与单用时比较明显提高。三个指标联用排除ACS时的阴性预测值比IMA、ECG、cTnI单用时都高,说明IMA具有较高的阴性预测值。本研究三者联合诊断的敏感度和NPV和国外的研究结果[1，3，7]基本一致。ACS诊断需要高的敏感度和NPV，这样可以早期发现病人，减少漏诊率，避免不必要的医疗资源浪费。本研究IMA的特异度(46.6%)和PPV(65.2%)较低，因为IMA不仅在心肌缺血中产生，在其他组织如胃肠道、肌肉组织中也可能升高，血管栓塞性疾病、肾脏终末疾病、肝硬化、某些严重传染病、遗传缺陷性疾病以及某些进行性肿瘤患者血中IMA均可升高。

　　综上所述，本研究通过间接ACB法得到的ACB值来反映IMA水平，进一步证实了IMA是急性心肌缺血早期的标志物，对ACS诊断有很高的敏感度和阴性预测值，联合应用IMA可提高传统工具的诊断效能，可用于ACS患者的早期诊断和排除诊断。

　　【参考文献】

　　[1]Sinha MK,Roy D,Gaze DC,et al.Role of “Ischemia modified albumin”,a new biochemical marker of myocardial ischemia,in the early diagnosis of acute coronary syndromes[J].Emerg Med J,2004,21(1):2934

　　[2]Paul O，Collinson FRCPath,FACB,et al.Biomarkers of cardiovascular Damage and Dysfunction-Ann Overview[J].Heart，lung and Circulation,2007,16:7182

　　[3]Roy D,Quiles J,Aldama G,et al.Ischemia modified albumin for the assessment of patients presenting to the emergency department with acute chest pain but non-diagnostic 12-lead electrocardiograms and negative cardiac troponin T[J].Int J Cardiol,2004,97(2):297301

　　[4]Bhagavan NV,Lai EM,Rios PA,et al.Evaluation of human serum albumin cobalt binding assay for the assessment of myocardial ischemia and myocardial infarction[J].Clin Chem,2003,49(4):581585

　　[5]Chan B,Dodsworth N,Woodrow J,et al.Site-specific N-terminal auto degradation of human serum albumin[J]. Eur J Biochem,1995,227(1-2):524528

　　[6]Panteghini M. Role and importance of biochemical markers in clinical cardiology[J].Eur Heart J,2004,25(14):11871196

　　[7]Collinson Po,Gaze DC,Baibridge K,et al.Utility of admission cardiac troponin and “Ischemia Modified Albumin”measurements for rapid evaluation and rule out of suspected acute myocardial infarction in the emergency department[J].Emerg Med J,2006,23(4):256261