影响宫腔镜诊断子宫内膜息肉的相关因素探讨

陈正云,陈志文,林　俊,张信美,徐开红(浙江大学医学院附属妇产科医院,杭州　310006)【摘要】目的:探讨影响宫腔镜(HS)对子宫内膜息肉(EMP)诊断的相关因素。方法:回顾分析经手术宫腔镜诊断并治疗的EMP 103例,与组织病理学比较,探讨宫腔镜诊断EM P的准确性及其影响因素。结果:103例中69例HS诊断和组织病理学均为EM P,符合率67%,HS漏诊EMP 4例,误诊30例。HS诊断EMP与组织病理学的符合率在增生期、分泌期、绝经期分别为56.82%、70.27%、81.82%,增生期与绝经期比较,差异有显著性(P<0105),增生期与分泌期、分泌期与绝经期比较,差异均无显著性。两者符合率单发性息肉(79.59%)比多发性息肉(60.38%)高,差异有显著性(P<0105)。直径1～2cm的息肉HS诊断与组织病理学的符合率为83.33%,比<0.5cm和0.5～<1cm的息肉(50%、67.74%)以及>2 cm的息肉(66.67%)高,但4组之间差异无显著性。行电切割术的病例中,75.94%的组织病理学诊断为EMP,HS下行钳夹或刮宫术的病例中54.17%的组织病理学提示EMP,差异有显著性(P<0105)。结论:HS诊断EMP的准确率受月经周期、息肉数量及手术方式的影响,必须结合组织病理学检查。【关键词】　子宫内膜息肉;宫腔镜检查;组织病理学;诊断;符合率中图分类号:R711132　文献标识码:A　文章编号:1004-7379(2005)04-0300-04Study of the rela ted factors ni hysteroscop ic d iagnosis of endom etr ia l polyps.ChenZ hengyun,Chen Z h iw en,L in J un,et a .lThe A ffilia ted O bstetrics and Gynecolog ica l Hospita l,S chool of M ed icine,Z hejiang U n iversity,Hangzhou　310006【Abstract】　Objective:To study the related factors in hysteroscopic diagnosis of endom2etrial polyp s(EM P).M ethods:The diagno stic accordance bewteen hysteroscopy(HS)and his2topathology was studied restrospectively in 103 cases of EM P underwent HS.Results:D iagnosesof HS were in acco rdance w ith histopathologies in 69 cases out of 103 cases.There were differ2ent diagnoses between HS and histopathology in 34 cases,in which,four cases were diagno sedas EM P by histopathologies.The accordance between HS and histopathology in diagno sing EM Pwas 56.82%in p roliferative phase,70.27%in secretive phase and 81.82%in postmenopauserespectively.There was significant difference between the accordance in p roliferative phase andthat in postm enopause(P<0.05).The acco rdance in single EM P was higher than that in muti2p le EM Ps(P<0.05).The accordance in EM P of 122 cm(83.33%)was better than that insm aller EM P(50%,67.74%)and bigger EM P(66.67%),but there was no significant differ2ences bewteen them.Sixty cases(75.94%)were diagnosed as EM P by histopathologies out of79 cases of TCRPs.Thirteen cases(54.17%)were diagnosed as EM P by histopatho logies outof 24 cases w ith curettages under HS.There was significant difference bewteen them(P<0105).Conclusion:Correct hysteroscop ic diagnosis of EMP may be influenced by many fac2tors,such as menstrual phase,number of EM P and the operation method.It is suggested thathysteroscop ic diagnosis of EM P should be com bined w ith histopathology.【KeyW ords】　Endometrial polyps;Hysteroscopy;Histopathology;Diagnosis;Accordance子宫内膜息肉(endometrial polyp,EMP)是妇科的常见病,发病率近年有增高趋势。宫腔镜配合放大成像系统,直观、准确,而且安全、快速,几乎无痛苦,在子宫内膜病变的诊断中应用广泛。Garuti等[1]的研究表明,用HS诊断子宫内膜病变,以EMP的准确率最高,敏感性、特异性、阴性预测值分别为95.3%、95.4%、98.9%,国内资料也显示,其敏感性达96.15%。但HS诊断EMP的阳性预测值低,Garuti等[1]报道为81.7%。我们通过回顾分析103例经HS诊断并手术的EMP和HS误诊为EMP的病例的HS诊断与组织病理学的符合率,以探讨影响HS诊断EMP的相关因素,以冀提高HS诊断EM P的准确性。1　资料与方法1.1　一般资料　2001年1月至2002年5月我院经手术宫腔镜诊断并手术的EMP和HS误诊为EMP的病例103例,患者的平均年龄45.8±11.4岁(22～79岁),绝经后期患者22例,平均孕次为2.4±1.4次(0～8)次,平均产次为1.6±1.1次(0～7次)。其中合并子宫肌瘤19例,子宫腺肌症1例,盆腔子宫内膜异位症2例。1.2方法1.2.1　器械　德国WOLF公司或美国强生公司的液体膨宫机和连续灌流宫腔电切镜,以5%甘露醇(单极电切镜)或生理盐水(双极电切镜)为膨宫介质,膨宫压力13～15kPa,电切割功率80～100W。1.2.2　手术方法　(1)宫腔镜下内膜息肉电切割术,(2)宫腔镜定位后直接行息肉钳夹或刮宫术,(3)电切割同时行钳夹、刮宫术。所有病例均行组织病理学检查。宫腔镜对EM P的诊断参考《妇科内镜学》[2]标准。按照既往月经周期、末次月经,并结合本次性激素检查,划分不同的月经周期。1.2.3　记录宫腔镜下息肉的数量、大小、形态和质地　将息肉数量分为(1)单发性息肉;(2)多发性息肉:2个及2个以上息肉。参考电切环大小将息肉分为(1)A组:直径<015cm;(2)B组:直径0.5～<1cm;(3)C组:直径1～2cm;(4)D组:直径>2cm。1.2.4　组织病理学诊断　EM P参考《妇产科诊断病理学》标准[3]:(1)息肉三面被覆子宫内膜上皮,(2)中间为致密的纤维间质和厚壁血管。1.3　统计学处理　采用SPSS11.0统计软件包行χ2检验。2　结　果211　月经周期不同阶段对宫腔镜诊断EMP的影响　103例中69例HS诊断与组织病理学一致,均为EM P,符合率67%。增生期手术的44例中25例HS诊断与组织病理学相符合(56.82%),分泌期手术的37例中26例两者相符合(70.27%),22例绝经后期患者18例两者相符合(81.82%)。增生期与绝经后期比较,差异有显著性(P<0.05);分泌期与绝经后期比较、增生期与分泌期比较,差异均无显著性(P均>0.05)。34例HS诊断与组织病理学不符合,HS漏诊EMP 4例,其中3例HS诊断为子宫黏膜下肌瘤,HS将30例其它子宫内膜改变误诊为EM P。见表1。表1　月经周期不同阶段HS与组织病理学符合情况(n)手术时间符合(EM P)不符合EM P子宫内膜单纯性增生内膜呈增生反应内膜呈分泌反应未见异常合计增生期25 237 10 0 0 44分泌期26 2△2 3 4 0 37绝经后期18 0 2 0 0 2 22合计69 4 11 13 4 2 103　　3HS诊断分别为子宫黏膜下肌瘤和正常宫腔;△HS误诊为子宫黏膜下肌瘤,组织病理学均为腺肌瘤样息肉2.2　息肉样赘生物不同数量、大小对HS诊断EM P的影响　103例中单发性息肉49例,多发性息肉53例,单发性息肉中HS与组织病理学的符合率为79159%(39/49),多发性息肉中为60.38%(30/53),两者差异有显著性(P<0.05)。不同大小的息肉A组(<015cm)26例,B组(015～<1cm)31例,C组(1～2cm)30例,D组(>2cm)15例,HS与组织病理学的符合率A组、B组、D组分别为50%(13/26)、67.74%(21/31)和66.67%(10/15),C组达83.33%(25/30),但4组比较差异无显著性(P>0105)。被HS误诊为子宫黏膜下肌瘤的息肉直径均>2cm,其中2例组织病理学为腺肌瘤样息肉。见表2。两者符合n%两者不符合n%合计n%息肉数量单发性39 79.59 10 21.41 49 47.57多发性30 60.38 23 39.62 53 51.46未见息肉0 0 13100 1 0.97息肉大小(l/cm)<0.5 13 50 13 50 26 25.240.5～1 21 67.74 10 32.26 31 30.101～2 25 83.33 5 16.67 30 29.13>2 10 66.67 5△33.34 15 14.56未见0 0 1 100 1 0.97合计69 67.00 34 33.00 103 100　　3术前阴道超声提示宫腔内息肉约2cm,HS未见明显息肉,最终组织学提示息肉,可能扩张宫颈使组织破碎,其中3例HS诊断为子宫黏膜下肌瘤3　讨　论　　EMP是子宫内膜基底层的局限性增生,在宫腔镜下为单个或多个大小不等的息肉样赘生物,呈粉红色或淡黄色,与周围组织相似,多位于宫底部,随膨宫液流动而飘动。随着宫腔镜的应用,EMP的检出率明显增加。有学者甚至认为宫腔镜是诊断EM P的金标准。本资料组织病理学确诊的73例EM P中69例宫腔镜诊断与组织病理学符合,表明了HS诊断EMP的可靠性。但宫腔镜系操作者经验依赖性的诊断手段,子宫内膜增殖症、子宫黏膜下肌瘤、内膜皱褶以及内膜癌在宫腔镜下均可呈息肉样表现,本组103例中HS误诊34例,其原因主要与HS对EMP的过度诊断有关,但也不排除由于组织破碎等所致的病理学漏诊和误诊。3.1　子宫内膜及息肉大小、数量对HS诊断EM P准确率的影响　在子宫内膜增生早期尤其绝经后期子宫内膜较薄,呈指状或舌状突起的息肉易辨认。本资料绝经后期患者中,HS诊断和组织病理学的符合率高达81.82%。但103例中48例在增生晚期以后手术(增生晚期11例,分泌期37例),肥厚的子宫内膜影响了HS诊断,使两种诊断方法之间的总符合率仅为67%,在增生期中仅为56.82%,明显低于其它文献。因此,需尽量遵守在子宫内膜增生早期手术的原则。　　HS和组织病理学的符合率在多发性息肉中低于单发性息肉,于<1cm的息肉比1～2cm大小的息肉低,这主要与子宫内膜增生和膨宫不充分时子宫内膜皱褶等在HS下呈多发性息肉样表现有关。Revel等[4]的研究也表明,HS对子宫内膜增生的敏感性较差。本资料HS误诊的34例中11例为子宫内膜单纯性增生、2例为内膜皱褶。息肉样赘生物不同大小时HS诊断EMP与组织病理学的符合率在直径1～2cm组达83.3%。较小的息肉易与子宫内膜增殖症和子宫内膜皱褶混淆,较大的易误诊为子宫黏膜下肌瘤。本资料中>2cm的息肉,3例误诊为子宫黏膜下肌瘤,其中2例组织病理学为腺肌瘤样息肉,因其含少量平滑肌而质地略硬易与子宫黏膜下肌瘤混淆[5]。此3例均由非内窥镜专科医生诊断。但HS下子宫黏膜下肌瘤多呈球形或半球形,体积比息肉大,尤其是质地坚实,不随膨宫液飘动等特征有助于鉴别[2]。不同大小息肉各组间HS诊断与组织病理学的符合率无统计学差异,也可能与各组样本量小有关。因此,在子宫内膜增生早期和内膜预处理后或绝经期手术,维持适当的膨宫压力,熟悉HS下宫腔各种病变的表现,由内窥镜专科医师或在专科医师指导下手术是提高HS诊断EMP准确性的关键。为避免HS对EMP的过度诊断,必须结合组织病理学检查。3.2　治疗方式对HS诊断EM P准确性的影响　组织病理学是诊断EMP的金标准,但本资料显示,组织病理学对EMP的诊断率与不同的手术方式有关,行刮宫或钳夹的病例中为54.17%,低于行电切割术组。推测钳夹易使质地柔软息肉的形态遭到破坏,缺乏典型的病理改变而使一部分息肉无法诊断。同时EMP周围的内膜常有不同的组织学改变[6],如子宫内膜单纯性增生等,钳夹或刮宫后无法从所得组织中区分息肉和息肉周围内膜,造成组织学取材部位不明确,也会造成EMP的误诊[7],而不能确切反映HS诊断的准确性。只有在保持息肉的完整性和区分息肉与周围内膜的前提下,组织病理学才能真正成为诊断EMP的金标准。我们建议尽量采用电切割术去除EMP。3.3　EM P的组织病理学特征对HS与组织病理学诊断符合率的影响　本资料表明,增生期HS和组织病理学的符合率(56.82%)低于绝经期(81182%)和分泌期(70.27%),除了可能与手术方式等使病理学不易诊断外,也可能与EMP的组织病理学特征有关。因大部分息肉持续对雌激素有反应,可使息肉腺体呈各种增生状态[3,8],易与增生期子宫内膜和子宫内膜增生混淆,而可能使组织学漏诊一部分EMP。而在绝经期、分泌期手术可能会减少因该原因引起的组织学对EMP的漏诊或误诊,造成本资料中HS和组织病理学的符合率增生期最低的现象。此外,Bogaert等[9]和黄智勇[10]认为,子宫内膜不符合月经周期变化可作为组织病理学诊断EMP的相对标准。分析本资料分泌期手术中3例内膜呈增生反应,但月经周期均规则,排除了峡部内膜和放置宫内节育器等可出现此病理表现的可能,也许EM P更能解释这3例分泌期出现的内膜呈增生反应的现象。综上所述,HS诊断EMP受多种因素如子宫内膜状态、息肉数量以及手术方式的影响,HS结合组织病理学才是诊断EMP的金标准。为了提高组织病理学对EMP的诊断准确性,更确切地反映HS诊断EMP的准确性,建议HS手术中先行宫腔镜下息肉电切割术,保持息肉完整,再行刮宫,组织送检时区分息肉和周围内膜组织。参　考　文　献[1]　Garuti G,Sambruni I,Colonnelli M,et al.Accuracy ofhysteroscopy in p redicting endomerium in 1500 women[J].J Am A ssoc Gynecol 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