保乳治疗乳腺癌41例临床分析

作者:尤俊,许林,洪明,王丽琛        【关键词】  乳腺肿瘤；,综合疗法

　　摘要:  目的  探讨乳腺癌保乳治疗的方法及近期疗效。  方法  对41例Ⅰ～ Ⅱ期乳腺癌施行乳腺象限切除及腋窝淋巴结清扫术，术后常规全乳放射；全身化疗、内分泌治疗等辅助治疗措施同一般乳腺癌治疗。  结果  无同侧乳腺局部复发，1例术后出现腋窝淋巴结复发；乳房外形满意。  结论  Ⅰ～ Ⅱ 期乳腺癌保乳治疗可获得满意的近期疗效，远期疗效有待长期随访。

　　关键词:  乳腺肿瘤； 综合疗法

　　欧美国家将保乳治疗作为 Ⅰ ～ Ⅱ期乳腺癌首选治疗方法，传统的根治术几乎被摒弃，保乳治疗占全部乳腺癌病例的50%以上［1］。笔者2001年3月～2005年1月采用保乳治疗方法治疗41例乳腺癌，现将治疗的近期疗效报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料41例均为女性，年龄（43±11.6）岁（29～71岁），13例已绝经；全部患者经术中快速冰冻切片病理证实。乳腺肿瘤直径（2.1±0.6）cm（0.5 ～3.0 cm），其中0.5～1.0 cm 2例，1.1～2.0 cm 18例，2.1～3.0 cm 21例；肿瘤均为单发，距乳晕≥2.0 cm。病理类型：导管内癌伴早期浸润3例，浸润性导管癌32例，浸润性小叶癌3例，黏液腺癌2例，单纯癌1例；其中2例伴乳腺导管内乳头状瘤病。

　　1.2  手术方法

　　1.2.1  原发癌灶的切除乳腺肿瘤的切除采用乳腺象限切除的方法，切除肿瘤表面皮肤及皮下组织，分离皮瓣达肿瘤外>3.0 cm，完整切除肿瘤及周围>3.0 cm乳腺组织及深面的胸大肌筋膜。如术中切缘可疑癌残余，切缘送术中快速冰冻病理检查以确保切缘无癌残余。

　　1.2.2  腋窝淋巴结清扫术所有病例均同时行腋窝淋巴结清扫术，常规清扫腋中、下群淋巴结，清扫过程中如发现有肿大淋巴结，加上群淋巴结清扫，必要时需切断胸小肌喙突止点，以利腋上群淋巴结的清扫，术中常规保留胸前神经及伴行血管。

　　1.2.3  切口设计切口设计根据乳腺肿瘤的位置而定，除原发癌位于乳腺尾部或外上象限靠近腋下者，可采用与胸大肌后缘一致的纵形切口，通过一个切口进行手术外，均分别各设切口，乳腺上象限肿瘤的切除采用弧形切口，乳腺下象限肿瘤采用放射状梭形切口，腋淋巴结清扫手术切口采用腋窝弧形切口，切口起自胸大肌外缘，横跨腋窝至背阔肌前缘。

　　1.3  术后放射治疗术后常规全乳放射，于术后2～3周辅助化疗后进行，照射剂量：6MV X线乳腺切线野4 500～5 000 cGy/4.5～5周，后原发肿瘤区电子束缩野照射1 000 cGy；并根据原发肿瘤部位及淋巴结转移情况决定是否行淋巴结引流区的放射治疗，照射范围及剂量同一般乳癌根治术后的辅助放射治疗。本组4例乳腺癌灶位于乳腺内象限，术后行内乳淋巴结放射治疗。

　　1.4  术后全身辅助治疗40例行术后辅助化疗，腋淋巴结无转移者且表皮生长因子受体2（Her2）阴性者行环磷酰胺、甲氨喋呤、5氟尿嘧啶联合方案化疗，腋淋巴结转移者或Her2阳性者行环磷酰胺、表阿霉素、5氟尿嘧啶联合方案化疗，常规化疗6周期。化疗结束后，雌激素受体/孕激素受体（ER/PR）阳性者口服三苯氧胺内分泌治疗至5年。1例拒绝术后放、化疗，仅口服三苯氧胺内分泌治疗。

　　1.5  美容评定乳房外观良好的标准：双乳对称，双乳头水平差距≤2 cm，外观正常，无明显瘢痕牵拉所致乳房变形及萎缩，手感较好。

　　2  结果

　　全部病例术中冰冻病理及术后病理切缘均未见癌残余。腋淋巴结阳性10例，腋淋巴结阴性31例。ER/PR阳性33例，ER/PR阴性8例，Her2阳性7例，Her2阴性34例。    　　全部病例术后定期随访，并进行美容评定，术后3个月随访1次至2年，以后半年随时访1次至5年。经随访(23±10.8)个月(2～46个月)，41例均无同侧乳腺肿瘤复发。40例无病生存；1例术后仅口服三苯氧胺内分泌治疗，于术后18个月出现腋窝淋巴结复发转移，行转移淋巴结切除，术后口服希罗达化疗，现无瘤生存。乳房外观的满意率100%。

　　3  讨论

　　3.1  保乳治疗的疗效保乳治疗是乳腺癌病变仍限于局部或区域淋巴结的患者首选的治疗方法，过去手术的方式多为乳腺癌改良根治术，近年来认为局部过大范围的切除对生存率并没有太大益处，乳腺癌的治疗从以局部解剖学为基础的根治性手术向以肿瘤生物学特性为理论指导的方向转变。随着放疗设备的进步，确诊的较早期乳腺癌病例日益增多及患者对术后生存质量的要求提高，越来越多的乳腺癌患者接受保乳治疗。    　　保乳手术在欧美国家已广泛开展，大量资料表明保乳手术与传统的乳腺癌根治术疗效一致。Fisher等的前瞻性大样本随机对照临床试验结果表明，如乳腺原发肿瘤≤4 cm行乳腺癌改良根治术与行局部广泛切除+放疗的疗效一致［2］。临床随机对照试验长达20年的随访结果也表明，乳腺癌根治术与乳腺象限切除术二者具有相同的远期疗效[3]。

　　3.2  保乳治疗的方法保乳手术包括乳腺原发癌灶的局部广泛切除术与腋淋巴结清扫术两部分。Veronesi研究发现，乳腺象限切除和瘤块切除的局部复发率分别是2.2%和7.0%，因此认为乳腺象限切除为较好的方式。乳腺象限切除一般是指将癌肿连同周围2～3 cm乳腺组织、表面皮肤及深面的胸大肌筋膜一并切除[4]。笔者保乳手术乳腺原发癌灶的切除均采用乳腺象限切除，但乳腺肿瘤象限切除后局部形成较大的组织缺损，如直接缝合，常造成乳房局部凹陷或乳房偏斜，影响乳房外观。笔者的做法是：如肿瘤小而乳房较丰满者，直接对缝乳腺组织，不影响乳房外观者，直接对缝创面；如乳房小、乳腺肿瘤切除后局部形成组织缺损较大、直接缝合影响乳房外观者，不缝合乳腺残腔，仅缝合皮肤及皮下组织，术后乳房外观良好。腋淋巴结清扫术对于提供肿瘤分期信息、加强局部控制、减少放疗部位均有重要意义，是保乳手术的重要一环，一般常规清扫腋中及腋下组。清扫腋淋巴结时应注意胸前内、外侧神经的保留，以避免神经损伤后胸大肌萎缩影响功能和外观[5]。目前国内外正在进行乳腺癌前哨淋巴结活检的相关研究，以前哨淋巴结活检代替常规腋淋巴结清扫[6]。   

保乳手术后补充放射治疗是保乳治疗的重要一环。Fisher在NSABP B6中报道，术后放疗不仅使局部复发率由单纯手术的35%降至12%，而且还能获得明显的生存益处，总生存益处为1%～4%，对腋淋巴结转移者，8年可获8%生存益处［1，7］。虽然术后放疗益处不言而喻，但还必须看到它的并发症，常见的并发症有乳房疼痛、乳房水肿、乳房纤维化、皱缩、乳房两侧不对称。

　　3.3  保乳治疗适应证保乳手术的适应证掌握如下：（1） Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌；（2）肿瘤直径≤3 cm，肿瘤较大常因切除范围过大而术后乳房明显变形；（3）周围型肿瘤，距乳晕≥2 cm，位于乳头、乳晕部位的中央型乳腺癌预后较差且切除后乳房外观影响大，因此多不主张保乳；（4）单发病灶，多中心病灶为保乳禁忌，术前应常规行乳腺钼靶拍片，如提示多处微小钙化则不宜保乳；（5）肿瘤边界较清楚；（6）术前腋淋巴结未触及肿大者；（7）伴有胶原血管性疾病者术后并发症发生率高亦不宜保乳；（8）患者有保乳愿望，并有随访条件[1]。    　　保乳手术在国外发展较快，适应证也不断扩大，如局部晚期乳腺癌经术前新辅助化疗降期后实施保乳治疗，但由于化疗后部分癌灶退缩后癌灶周围仍有卫星灶残留，使局部复发率升高［8］。在我国保乳治疗仍在起步阶段，仍应严格掌握保乳治疗适应证，应在取得较丰富经验的基础上，再逐步普及并扩大适应证。对有局部复发高危因素者，选择保乳治疗应谨慎。目前，年轻女性乳腺癌的发病率升高，年轻女性保乳愿望强烈，但临床资料表明，年龄越小者行保乳治疗同侧肿瘤局部复发率越高，行乳腺象限切除，如术中快速冰冻病理检查提示切缘癌残留或弥漫性导管内癌成份阳性者，应改行乳腺癌改良根治术［9］。    　　笔者认为，对 Ⅰ ～ Ⅱ期乳腺癌进行选择性的保乳手术是可行的，其近期疗效及美容效果满意，远期效果有待长期随访观察。

　　参考文献：

　　[1]  张保宁,余子豪. 乳腺癌保乳手术的几个关键问题[J]. 中华肿瘤杂志, 2001,23(6):523524.

　　[2]  Fisher B,Anderson S,Bryant J,et al. Twentyyear followup of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer[J]. N Engl J Med, 2002,347(16):12331241.

　　[3]  Veronesi U,Cascinelli N,Mariani L,et al. Twentyyear followup of a randomized study comparing breast cancer conserving surgery with radial mastectomy for early breast cancer[J]. N Engl J Med, 2002,347(16):12271232.

　　[4]  Veronesi U,Volterrani F,Luini A,et al. Quadrantectomy versus lumpectomy for small size breast cancer[J]. Eur J Cancer, 1990,26(6):671673.

　　[5]  应敏刚,周  东,陈路川，等. 保留胸肌功能的乳腺癌根治术141例报告[J]. 福建医科大学学报, 2002,36(2):205206.

　　[6]  陈路川,严  俊,应敏刚. γ探测仪结合放射性核素成像在Ⅰ 、 Ⅱ期乳腺癌前哨淋巴结检查的应用[J]. 福建医科大学学报, 2004,38(3):315316.

　　[7]  Fodor J,Major T,Polgar C,et al. The impact of radiotherapy on the incidence and time of occurrence of local recurrence in earlystage breast cancer after breast conserving therapy[J]. Neoplasma, 2000,47(3):181186.

　　[8]  Mauriac L,MacGragan G,Avril A,et al. Neoadjuvant chemotherapy for operable breast carcinoma larger than 3 cm: a unicentre randomized trial with a 124month median followup. Institute Bergonie Bordeaux Group Sein[J]. Ann Oncol, 1999,10(1):4752.

　　[9]  Voogd AC,Nielsen M,Peters JL,et al. Differences in risk factors for local and distant recurrence after breastconserving therapy or mastectomy for stage Ⅰand Ⅱ breast cancer: pooled results of two large European randomized trials[J]. J Clin Oncol, 2001,19(6):16881697.

　　作者单位: 福建医科大学 附属厦门第一医院肿瘤外科，厦门 361003