TBP方案同步放化疗治疗晚期宫颈癌的近期疗效

作者:李桑,陈桂林,谢榕,林玉珍 

       【关键词】  宫颈肿瘤；,药物治疗；,介入治疗；,放射治疗

　　摘要:  目的  探讨TBP(紫杉醇+博来霉素+顺铂)方案及TP(紫杉醇+顺铂)方案同步放化疗治疗晚期宫颈癌的疗效及安全性。  方法  收集2003年1月～2004年6月收治的Ⅲa～Ⅳa期宫颈癌患者90例，按入院顺序随机均分为A组（TBP方案同步放化疗组）、B组（TP方案同步放化疗组）和C组（单纯放疗组），比较3组疗效和不良反应。  结果  A、B、C组有效率分别为96.67%、80.00%、53.33%；A、B、C组近期疗效两两比较，差别均有统计学意义（P<0.05）。A、B、C组骨髓Ⅲ～Ⅳ度抑制发生率分别为6.67%、16.67%和0，其中B组与C组相比差别有统计学意义（P<0.05）。3组胃肠道反应差别无统计学意义。  结论  TBP方案同步放化疗治疗晚期宫颈癌是安全、有效的。

　　关键词:  宫颈肿瘤； 药物治疗； 介入治疗； 放射治疗

　　晚期宫颈癌预后差，生存率低，单纯放疗或化疗效果差。笔者收集2003年1月～2004年6月的晚期宫颈癌患者共90例，分别采用TBP方案（紫杉醇+博来霉素+顺铂）及TP方案（紫杉醇+顺铂）联合同步放疗以及根治性放疗治疗，观察不同治疗方案的疗效及其安全性，报道如下。

　　1  对象与方法

　　1.1  临床资料

　　90例患者，中位年龄43岁（25～67岁），均符合以下条件：（1）经病理确诊为宫颈癌，病理类型为鳞癌；（2）按国际妇产科联合会（FIGO）标准进行临床分期为Ⅲa～Ⅳa期[1]；（3）一般情况好,心、肾、肝等脏器功能正常；白细胞及血小板在正常范围内；所有病例Karnofsky评分>70[2]；（4）既往无放疗史。90例患者随机均分为A组（TBP方案同步放化疗组）、B组（TP方案同步放化疗组）和C组（单纯放疗组）。3组临床资料相近，具有可比性（P>0.05，表1）。表1  90例患者基本情况比较（略）

　　1.2  治疗方法

　　1.2.1  放疗方法体外放疗：60Co或6 MVX线（直线加速器）远距离放射（骨盆中平面总量DT：50 Gy），其中前后对穿野DT：24 Gy，后中央铅挡4 cm为4野照射DT：26 Gy。192Ir腔内放疗：A点量42 Gy，如肿物超过4 cm，行肿物消除量10～20 Gy,阴道黏膜下0.5 cm处10 Gy，共2次。腔内照射当日不行体外照射。治疗期间每周监测血常规。

　　1.2.2  化疗方法

　　（1）TBP方案：第1天采用紫杉醇135 mg/m2静脉滴注，第2天顺铂60 mg/m2、博来霉素30 mg介入治疗。采用Seldinger法进行一侧股动脉穿刺。股动脉插管至对侧髂内动脉，造影证实后灌注化疗药物,左右两侧髂内动脉灌注各1/2，或盆腔浸润较重的一侧注入2/3，对侧注入1/3。水化处理3 d，并加强对症处理。休息3周后重复,共3周期（其中2例治疗2周期）。化疗间歇期行根治性放疗。（2）TP方案：第1天紫杉醇135 mg/m2，第2天顺铂60 mg/m2。休息3周后重复，共3周期。化疗间歇期行根治性放疗。

　　1.3  疗效观察及评定标准

　　1.3.1  症状缓解的标准症状指癌瘤所致的阴道流血、排液及腰骶部疼痛等。缓解标准：1为明显缓解，2为部分缓解，3为未缓解。

　　1.3.2  近期疗效治疗结束后3个月行宫颈涂片细胞学检查，并根据妇科检查，结合CT或MRI检查等，参照WHO标准分为：完全缓解（CR），即肿瘤完全消失；部分缓解（PR），即肿瘤缩小>50%；无效（NC）,即肿瘤缩小<50%；恶化（PD），即肿瘤增大>25%，有新病灶出现。有效率为CR+PR率。

　　1.4  统计学处理 

　　组间有效率的比较用χ2检验。

　　2  结  果

　　2.1  疗效A、B组与C组放疗1周后临床症状缓解情况及近期疗效见表2。治疗结束后3个月取宫颈涂片细胞学检查均未查及肿瘤细胞。表2  90例患者治疗后临床症状缓解情况及近期疗效（略）

　　2.2  不良反应 

　　主要表现为骨髓抑制和消化道反应。骨髓抑制主要表现为白细胞下降，未出现全血抑制，经升白细胞治疗后缓解；消化道反应主要为恶心、呕吐，无腹泻病例，经积极对症处理不影响治疗；未发现肝、肾功能损害。不良反应按WHO分度标准[3]（表3）。介入治疗主要不良反应为臀部疼痛、红肿、发热，本组1例发生反应后经对症处理缓解。表3  90例患者治疗后不良反应比较（略）

　　3  讨  论

    放射治疗是治疗晚期宫颈癌的主要方法，但尚难获得较好疗效。以往认为化疗对宫颈癌的治疗缓解率低，缓解期短，效果不够理想，近年，由于给药途径的改进以及多种药物的联合应用，使化疗在晚期宫颈癌的综合治疗中占了重要地位。

    合理的药物选择及给药途径是提高化疗疗效及降低毒性的重要因素。美国国立癌症研究所（NCI）于1999年2月向全世界宣布,肯定了同步放化疗治疗中晚期宫颈癌的疗效，并推荐放射治疗联合以顺铂为主的全身化疗为治疗中晚期宫颈癌的治疗模式[3]。顺铂是宫颈癌单一药物化疗中最有效的药物，它可以使癌细胞同步处在G1/S期；能抑制放射损伤细胞的修复能力；使乏氧细胞再氧合,增加癌组织的放射效应。近年又发现，放射线能增加肿瘤细胞膜的通透性，从而增加肿瘤细胞对顺铂的摄入，同时辐射能量显著增加细胞核DNA与铂的结合，增加了辐射损伤效应。因此，顺铂联合放疗能提高1.2～1.7倍疗效[4]。紫杉醇是细胞周期特异性药物，主要通过抑制微管解聚，使肿瘤细胞有丝分裂终止，而使肿瘤细胞死亡，并可诱导肿瘤细胞凋亡及激活巨噬细胞产生免疫调节活性。Pignata等对紫杉醇加顺铂行宫颈癌同步放化疗做了Ⅰ期临床研究，认为对宫颈癌有效[5]。本研究采用以紫杉醇加顺铂为主的化疗联合同步放疗，取得了良好疗效。

    宫颈癌最常见的症状是阴道流血、流液。从治疗结果来看，A组在缓解临床症状方面有明显优势，在介入治疗1周内基本控制症状，仅有3.33%患者仍有宫颈出血；B组在1周内有26.66%、C组在1周内>50%患者症状未得到控制。有效率A组为96.67%、B组为80.00%，说明TPB方案同步放化疗能显著提高中晚期宫颈癌的近期疗效。由于本研究采用了细胞周期特异性与非特异性药物，通过不同途径及机制杀伤癌细胞，并且采用介入疗法将顺铂及博来霉素直接注入髂内动脉，使肿瘤局部药物浓度较全身静脉化疗时明显提高。据文献报道，动脉灌注后癌组织的药物浓度是静脉化疗的1.5倍，局部药物浓度增加1倍，杀死肿瘤细胞的作用增加10倍[6]。动脉灌注顺铂，不仅增加局部药物浓度，而且可在其到达癌组织前减少与血浆蛋白结合,提高疗效2～10倍[7]，说明采用介入方法优于静脉化疗。本研究取得较好症状缓解率及近期疗效，与上述报道一致。介入疗法不但可使药物有效率明显提高,同时药物经病变部位的细胞膜吸收滤过后再进入血液循环，减少了药物的副反应[8]。本研究结果显示，与C组比较，A组未增加>Ⅲ度的血液学和胃肠道毒性，而B组血液学毒性发生增多。虽然A组与B组化疗反应比较差别无统计学意义，但临床上前者反应轻，仅1例出现臀部疼痛，可能与介入引起一过性臀肌缺血和药物刺激有关[9]。为避免化疗药物进入壁支引起臀部疼痛等副作用，插管时导管应到达髂内动脉脏支。

    Zanetta等报道90%对化疗有反应的宫颈癌患者，经3个疗程的化疗肿块明显缩小，其中>50%达到完全缓解，以后的治疗不良反应加重，反应率却未提高。因此建议新辅助化疗的疗程最多不超过4个[10]。本研究采用TBP方案化疗3个疗程，显著提高患者的近期疗效。由于观察时间尚短，远期疗效尚需进一步观察。但鉴于较高的近期疗效及无明显增加毒副作用，说明该方案是有效并且安全的。

    对晚期宫颈癌放疗联合化疗能明显提高近期疗效，而联合TPB方案介入治疗更具有选择性、导向性，癌灶局部的药物浓度高，增大了抗癌效果，减少了药物毒副作用，有创伤小、并发症少等优点，是治疗晚期宫颈癌的安全、有效途径。

　　参考文献：

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　　[2]  张天泽,徐光炜. 肿瘤学[M]. 天津:天津科学技术出版社, 1996:724,750751.

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　　[4]  Johan A,Johan W,Anders J, et al. Antitumor effect radioactive cisplatin on nude mice[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phy, 2001,49(3):827832.

　　[5]  Pignata S,Frezza P,Tramontana S,et al. Phase I study with weekly cisplatinpaclitaxel and concurrent radiotherapy in patients with carcinoma of the cervix uteri[J]. Ann Oncol, 2000,11(4):455459.

　　[6]  李高文,刘素云,陈志仁. 晚期宫颈癌介入治疗与放射治疗的疗效对比分析[J]. 中国医学影像技术, 2002,18(10):10431044.[7]  李诚信.宫颈癌的化疗[J].实用妇科与产科杂志, 1990,6（6）：296.

　　[8]  岳天孚,朱雪琼. 宫颈癌术前介入治疗[J]. 实用妇产科杂志, 2001,17(2):7678.

　　[9]  戴钟英,朱佩英. 超选择髂内动脉插管化疗治疗晚期卵巢癌[J]. 实用妇产科杂志, 1997,13(4):171172.

　　[10]  Zanetta G,Lissoni A. Intense neoadjuvant chemot herapy wit h cisplatin and epirubicin for advanced or bulky cervical and vaginal adenocarcinoma[J]. Gynecol Oncol, 1997,64(3):431435.

　　作者单位: 福建省肿瘤医院 妇科，福州350014

　　作者简介: 李桑（1975～），女，医师，医学硕