输卵管妊娠腹腔镜保守性手术与甲氨蝶呤肌肉注射保守治疗对比分析
发表时间：2009-06-23 浏览次数：615次
作者:陈海霞 作者单位：102200 北京，北京市昌平区中医医院妇产科
输卵管妊娠是妇产科的常见病、急腹症之一。但是，随着B超检查及血β-HCG检测的普及，人们文化素质的提高，输卵管妊娠早期诊断率不断提高，特别是发病患者趋向年轻化，年轻未婚未育患者增多，由于患者无自觉异常，以前的开腹手术往往难以接受，她们需要相对无创或少创的治疗方法。笔者从北京市昌平区中医医院2004年1月～2006年1月住院患者中收集资料，110例输卵管妊娠患者实行了保守性治疗，其中60例行腹腔镜保守性手术，50例行甲氨蝶呤肌肉注射保守治疗。现对两者进行对比分析，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者年龄均在20～40岁，平均（24.1±4.9）岁，其中既往有剖宫手术史5例，既往宫外孕史3例。停经天数在40～60天。均有生育要求。
1.2 方法
1.2.1 腹腔镜保守性手术 病例确诊为输卵管妊娠，全麻下施术，气腹成功后，取下腹左中右三个辅穿点行手术操作。对妊娠囊直径<6 cm，输卵管壶腹部或峡部妊娠未破裂或破口较小，流血不多者采用患侧输卵管开窗术或切开缝合术。选用双极电凝切开患侧输卵管最膨大处系膜及管腔长约1～1.5 cm，小心取出妊娠组织，创面双极电凝止血。对伞端或部分壶腹部接近伞端，采用伞端妊娠物挤压术，用两把无损伤钳相对交替钳夹，从输卵管伞端将其挤出。并于输卵管浆肌层及系膜内注入稀释后的甲氨蝶呤20～40 mg，预防持续性输卵管妊娠的发生。
1.2.2 甲氨蝶呤肌肉注射保守治疗［1］ 病例为输卵管妊娠未发生破裂或流产，输卵管妊娠包块直径≤4 cm，血β-HCG<2000 u/L，无明显内出血，患者一般状态好。采用甲氨蝶呤单次剂量肌肉注射，按1 mg/kg或50 mg/m2计算，在治疗第4日和第7日测血β-HCG，若治疗后7日β-HCG下降小于15％，重复剂量治疗。每周复查B超1次。
2 结果
2.1 治疗效果对比 腹腔镜保守手术后60例均于术后3～5天出院，1个月后复查恢复良好，血β-HCG正常，治愈率100％。甲氨蝶呤肌肉注射保守治疗50例，3例保守过程中输卵管妊娠包块破裂，而改行手术治疗，均采用腹腔镜手术，其中1例行保守性手术。2例血β-HCG持续升高而行手术治疗，采用腹腔镜手术。2例患者不耐等待而改行腹腔镜手术治疗，成功率为86％。资料记载成功率为81.0%～88.9％［2］，与其相符。
2.2 住院时间及费用对比 腹腔镜保守性手术住院时间3～5天，平均3.5天。费用较高。甲氨蝶呤肌肉注射保守治疗住院9～31天，平均16.5天。费用低于前者。
3 讨论
3.1 两种治疗方法的优缺点分析 现在的社会，人们工作和生活的节奏很快，腹腔镜手术后缩短了住院天数，受到很多患者的欢迎。腹腔镜手术后腹部瘢痕不明显，也是其很受欢迎的原因。最重要的一点是，近来未婚未育者患病增多，这部分人群，强烈要求保留输卵管，保留生育功能，而作为医者，在治疗原发病的同时，对患者的潜在生殖力应该给予最大限度的保留。输卵管开窗术是一种最适合输卵管妊娠的保守性手术［3］。当然它同样存在缺点，终归是一次手术，存在手术的风险，保守性手术还有持续性输卵管妊娠的风险，但随着手术技术的提高，风险可以随之降低，术中有针对性地采取措施，予以甲氨蝶呤局部注射，有效地减少持续性输卵管妊娠的发生。
甲氨蝶呤肌注保守治疗方法简单，无需手术，治疗费用较低，但由于全身用药，有可能出现如恶心呕吐等不良反应，一般患者可以耐受，无需特别处理。关键一点，成功率要低一些，失败时仍需手术治疗；有可能重复用药，住院时间长，等待过程中情绪易波动，常是医患纠纷的导火索。
3.2 关于输卵管妊娠保守性治疗的选择 治疗方法的选择，受多种因素影响，首先选对适应证，无禁忌证，对有经济基础或有医疗保障的患者，笔者认为选择腹腔镜保守性手术是首选，随着腹腔镜技术的日益完善，医生手术技巧的提高，会有越来越多的手术用腹腔镜操作。至于甲氨蝶呤肌肉注射，因为简单易行，目前还是有它存在的意义。不管用什么方法，前提是与患者的沟通，详细告知利弊，让患者有选择的权利。治病的同时，减少不必要的医患纠纷。
【参考文献】1 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2003，115.
2 康佳，高颖.甲氨蝶呤单次肌肉注射治疗输卵管妊娠疗效分析.中国实用妇科与产科杂志，2000，16（4）:218.
3 岳晓燕，周应芳.输卵管妊娠治疗现状与趋势.实用妇产科杂志，2002，18（3）：149-151.
