戴希文治疗糖尿病肾病临证经验
发表时间：2011-09-27 浏览次数：731次
作者：潘满立,饶向荣 作者单位：1.北京市门头沟区中医院,北京 102300;2.中国中医科学院广安门医院,北京 100053
【关键词】 名医经验,戴希文,糖尿病肾病
戴希文教授为中国中医科学院广安门医院肾内科和血透中心的创始人,50余年来长期从事肾脏病的医疗和科研工作,积累了丰富的临床经验。戴师采用自己独特的辨证用药方法,在延缓肾功能的进行性减退方面取得明显的疗效。笔者于2006年在中国中医科学院广安门医院肾内科进修期间曾跟随戴师学习,现将戴师治疗糖尿病肾病的经验总结如下。
1 病名的归属问题
糖尿病肾病主要由消渴日久,致脏腑阴阳气血进一步虚衰而发病。西医又称“肾小球硬化症”,为糖尿病特有的肾脏并发症,也是糖尿病微血管病变最危险的并发症之一[1]。糖尿病肾病在中医文献中并无相应病名。戴师认为,糖尿病肾病早期仅表现为微量蛋白尿,无水肿及高血压者,可归入中医“精气下泄”、“尿浊”等范畴;若伴典型的多饮、多食、多尿、消瘦时,则属“消渴”、“肾消”等范畴,如《景岳全书》记载：“下消者,下焦病也,小便如膏如脂,面黑耳焦,日渐消瘦,其病在肾,故又名肾消也。”若主要表现为水肿、肾功能不全者,当属中医“虚劳”、“水肿”、“关格”等范畴,如《圣济总录》记载：“消渴病,肾气受伤,肾主水,肾气虚衰,气化失常,开阖不利,水液聚于体内而出现水肿。”
2 治疗时机的选择
戴师认为,积极治疗糖尿病,防止糖尿病肾病的发生尤为重要。患糖尿病5年以上的患者应定期查尿微量白蛋白,力争早期诊断,为治疗创造良好时机。现代医学将糖尿病肾病分为5期,其中Ⅰ、Ⅱ期临床上仅有糖尿病表现,肾功能正常,尿中无蛋白;Ⅲ期仅表现为尿微量白蛋白异常。Ⅲ期以内,因无特殊临床表现,所以经常被临床医生忽略,但对于糖尿病肾病患者来讲,Ⅲ期开始治疗是最佳时机,可及时控制尿蛋白的排出,延缓其发展为中末期肾病,降低糖尿病肾病患者的病死率,提高患者的生活质量。
3 诊疗思路
3.1 早期
糖尿病肾病的形成缘于消渴,而消渴的发病又是脏腑功能衰减的结果。《灵枢•五变》云：“五脏皆柔弱者,善病消瘅。”糖尿病肾病的发生虽与五脏有关,但主要在脾、肾二脏,涉及肝、心、肺。脾虚统摄失司,脾不升清,则精微下泻,再者,肾气亏虚,摄纳失司,精微得泄,从而出现蛋白尿。戴师认为,早期糖尿病肾病的发生多因消渴日久,正气虚弱,阴阳失调,复因治不得法,或失治误治,伤阴耗气,使五脏俱损,毒损肾络而致;且消渴患者多数形体肥胖,或过食肥甘厚味,湿毒内蕴,阻碍气血之运行,进一步加重了脾虚。对于处于糖尿病肾病早中期的患者,长期以来,治疗上受到正虚为纲的影响[2],存在过于从补虚着手,强调脾肾的习惯思维,以健脾益气、养阴固肾为主法治疗。戴师在临床过程中发现,一味强调补脾肾,有时收不到良好疗效。因此,治疗上扶正当益气养阴,驱邪当活血利水。对已经出现微量蛋白尿甚至临床蛋白尿的患者,如在益气养阴的同时,加入一些解毒祛湿药,如白花蛇舌草、蛇莓、穿山龙、蒲公英等,往往能取得很好的效果。这些中药可以减少蛋白尿的排泄, 改善患者的临床症状。
3.2 中后期
中后期糖尿病肾病因其病日久使血行不畅,内阻肾络而成瘀;脾肾两虚,气不化水,水液潴留,湿浊内停。临床症状主要表现为神疲乏力,少气懒言,肢体水肿,腰背酸痛,口淡不渴,或有手足麻木,肢端疼痛,或便溏,舌淡黯、体胖大、边有齿痕,苔白腻,脉沉细或沉涩等。戴师临证以益气活血、利湿降浊为主,予益肾缓衰方加减,药用生黄芪、太子参、川芎、赤芍、茯苓、泽泻、鸡血藤、法半夏、生大黄、当归、白术、苍术、牛膝、桂枝、丹参等。
3.3 晚期
戴师认为,糖尿病肾病晚期,三焦气化功能受损,无以通行元气,气化无权,故变证百出。浊阻上焦者,表现为心悸、咳喘、痰多、不能平卧、面浮肢肿,当治以益气活血补心、平喘降逆为主,药用黄芪、白人参、丹参、郁金、麦冬、车前子、竹茹、陈皮等;浊阻中焦者,表现为脾胃失和,气化不利,升降出入失司,清阳不升,浊阴不降,湿浊中阻,而见胸闷泛恶、咽干口苦、头重如裹、食欲不振,治宜调理脾胃、舒畅气机为主,方用小柴胡汤合旋覆代赭汤加减,药用柴胡、黄芩、半夏、旋覆花、代赭石、竹茹等;浊阻下焦者,表现为严重水肿、小便少、腰膝酸软、面色不华、神疲乏力,治疗以真武汤合香砂六君子汤加减,药用黄芪、太子参、白术、附子、赤芍、茯苓、当归、川芎、泽泻、木香、砂仁、车前子、猪苓等[2]。
4 辨证求因,知常达变
4.1 成因不同,转归不同
戴师认为,影响糖尿病引起慢性肾脏病变原因很多,其中因糖尿病、高血压等造成动脉硬化性肾动脉狭窄者,有时蛋白尿并不严重,但病程进展较快。在病程发展过程中,多表现为血脉闭阻,水瘀互结,且极易出现水凌心肺之证,如不及时处理,往往很早就进入肾脏代偿阶段。对于这部分患者,必须强调心肾同治。治宜益气养阴、化瘀通脉、利水降气,常用白人参(或太子参)、麦冬、丹参、郁金、葶苈子、大枣、枳壳、猪苓、茯苓、车前子、大腹皮、大黄等。
4.2 兼病不同,转归不同
戴师认为,由于糖尿病人群不断扩大,糖尿病患者合并原发性肾脏病或其他肾小球疾患亦增多。同一个患者在患糖尿病肾病的同时患有其他一些慢性肾脏疾病,在发病过程中均有挟虚挟瘀的表现,因此,临证应区别主次,审因疗之。糖尿病肾病兼有慢性肾炎者,治疗时在益气养阴的同时要活血解毒;原有肾病综合征在治疗过程中出现类固醇糖尿病,而误诊为糖尿病肾病者,应加强原发病的治疗,益气养阴,同时利湿降浊。
5 典型病例
患者,男,56岁,2006年6月初诊。有糖尿病史20余年,水肿4年。就诊时见：双下肢浮肿,按之没指,口干,咽中有痰,乏力,尿少,身重,胸闷,胸痛,恶心纳差,心悸失眠,大便干结,舌质淡黯、有瘀斑,苔黄厚腻,脉沉细涩无力。尿潜血(-),尿蛋白150 mg/dL,血肌酐126 μmol/L,尿素氮8.8 mmol/L。辨证为气阴两虚,水瘀蕴浊。治以益气养阴、活血化瘀、利水泻浊。方药如下：党参12 g,黄芪30 g,熟地黄15 g,猪苓15 g,茯苓15 g,泽泻10 g,桃仁、红花各12 g,当归15 g,赤芍15 g,川芎12 g,益母草12 g,生大黄9 g,大腹皮12 g,车前草30 g,白花蛇舌草30 g,蒲公英30 g。每日1剂,水煎服。患者服上方14剂后,水肿明显减轻。查尿蛋白仍如前。守方继服1个月后,尿蛋白75 mg/dL,血肌酐108 μmol/L。坚持原方加减,长期服用。2008年7月复诊：尿蛋白在25～75 mg/dL之间波动,血肌酐维持在90 μmol/L左右。按：糖尿病因久病入络、穷病及肾,至肾病阶段治疗较困难。正虚方面,患者往往肾之气阴不足,或有阴阳两伤;邪实多有水瘀互阻。本案方用参芪地黄汤合桃红四物汤加减,一动一静,祛邪不伤正,扶正不敛邪。
【参考文献】
[1] 马学毅.现代糖尿病诊断治疗学[M].北京：人民军医出版社,2007.394-406.
[2] 饶向荣,张亚强.老年泌尿系统疾病[M].北京：人民军医出版社,2008,162-173.
