依那普利治疗慢性心衰的耐受性研究

　　作者：王玉红,刘晖,韩鹏飞　　作者单位：广东省湛江市第二中医医院, 广东 湛江 524013

　　【摘要】目的对慢性心衰患者，观察将依那普利5mg/d调整至20mg/d后的耐受性。方法：入组已服用依那普利5mg/d至少4周的慢性心衰患者，采用依那普利20mg/d 治疗2个月，观察增量以后的安全性与耐受性。观察指标：不良事件和严重不良事件，患者依从性，记录基线状态、第4周、第8周血压、心率、血钾、肌酐和尿素氮。结果：共入选89例符合入选标准的慢性心衰患者，其中83例能够很好耐受依那普利，总耐受率为93.3%。共计13例患者(占14.6%)发生不良事件，无严重不良事件发生。结论：慢性心衰患者对依那普利20mg/d的治疗剂量耐受良好。

　　【关键词】 慢性心衰,血管紧张素转换酶抑制剂,药物耐受性

　　Abstract: Objective: To evaluate the tolerability of enalapril dose-adjustment 5mg/d to 20mg/d in the patients with congestive heart failure. Method:Chosen patients with congestive heart failure who had received enalapril 5mg/d for at least 4 weeks,then given them enalapril 20mg/d for 2 months and observed the patients’ safety and tolerability after the dose or enalapril had been increased to 20mg/d. Adverse events, blood pressure,heart rate,K+,Cr ,BUN at baseline,week 4 and week 8 were recorded. Result: A total of 89 patients with congestive heart failure were included in the study, enalapril was well tolerated in 83 patients(93.3%).13 out of 89(14.6%)patients experienced mild adverse events during observation period.No serious event was recorded.Conclusion: Enalapril 20mg/d can be well tolerated by patients with chronic heart failure.

　　Key words: Chronic heart failure; Angiotensin-converting enzyme inhibitors; Drug tolerance

　　血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)适用于心力衰竭、高血压、糖尿病、冠心病、心肌梗死的二级预防及慢性肾病等在内的多种疾病的治疗，具有重要的临床应用价值[1]。依那普利是具有代表性的ACEI之一。为评价在慢性心衰治疗中患者对该药的耐受性，我院自2003年12月至2008年6月对89位患者进行了临床研究，现报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：2003年12月至2008年6月在本院就诊的慢性心衰病人共计89例，均已接受依那普利每日5mg(分二次给药，以下类同)至少4周以上。其中男50名，女39名，年龄42～76岁，平均56.26±11.39岁，心功能按纽约心脏病协会(NYHA)分级标准：Ⅱ级56例，Ⅲ级31例，Ⅳ级2例，其中6例为经皮冠状动脉重建术超过6个月，5例有心肌梗死超过3个月。排除标准：①ACEI过敏史。②无法控制的高血压、收缩压>160mmHg或舒张压>100mmHg。③肾功能受损：血肌酐>132umol/L或血钾>5.5mmol/L。④收缩压<100mmHg。⑤咳嗽。⑥肝功能明显异常。⑦妊娠、哺乳、肾动脉狭窄或经诊断存在其他不适入选情况。

　　1.2 方法:对符合筛选标准的患者进行基线(第0周)常规检查，将依那普利的剂量增至10～20mg/d(分二次给药，以下类同)，4周后复诊，根据患者血压、肾功能、血钾将依那普利剂量调整至20mg/d，继续治疗4周(第8周)，复查各项指标。

　　1.3 研究药物:依那普利。

　　1.4 观察指标:测量第0、4、8周的血压和心率。安全性评定包括监控和记录所有的不良事件，严重不良事件。随访监测血压、心率、血钾、血肌酐和尿素氮，并询问患者服药的依从性。

　　1.5 停止增量或终止试验的标准:如果出现持续性低血压或与基线血压相比血压明显下降，血肌酐>264umol/L或与基线相比升高35%，或血钾>5.5mmol/L，将根据患者情况增加随防次数，减少依那普利剂量或终止试验。

　　1.6 统计学分析:定量指标以±S表示，计数资料采用卡方检验，以P<0.05为差异，有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 基线情况:基线血压(135.5±17.6)/(85.2±9.8)mmHg，心率为(93.3±16.2)次/min。

　　2.2 血压与心率:依那普利增量后第4周和第8周，与基线相比受试者平均的血压显著下降(均P<0.05)。在基线血压≥140/90mmHg的患者尤为明显(均P<0.05)，而在基线血压<140/90mmHg的患者，依那普利增量后收缩压和舒张压无明显变化，药物增量后心率较基线时有较明显下降，见表1。表1 依那普利增量前后不同组别患者血压和心率变化与基线水平相比，△P<0.01 △△P<0.05表2 治疗前后血钾和肾功能

　　2.3 安全性和耐受性评价

　　2.3.1 生化指标的变化：治疗前后血钾和肾功能差异均无统计学意义,见表2。

　　2.3.2 患者的依从性：在治疗前4周90%患者没有漏服药物，在8周观察过程中，85%的患者没有漏服药物，12%患者漏服2～4粒，3%患者漏服4粒以上的药物。

　　2.3.3 耐受性评价：研究结束时83例患者能够耐受依那普利20mg/d治疗(占93.3%)，共计6例患者未能将依那普利量增加至20mg/d，其中4例患者调为10mg/d(占4.5%)，2例患者因咳嗽未能将依那普利调至20mg/d(占2.2%)，其中1例咳嗽患者因不能忍受退出研究，退出率占1.1%。

　　2.3.4 不良反应：研究中共计13例(14.6%)患者发生不良反应事件，其中咳嗽9例，低血压4例，头痛3例，上腹痛1例。未见严重不良事件发生。

　　3 讨 论

　　ACEI经证实是降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗心衰的基石[2]。ACEI的疗效与其用药剂量密切相关[1]，其心血管保护作用除降压作用外更得益于对组织ACE的抑制作用，而后者则需要大量ACEI。因此许多国家研究群体均推荐使用ACEI的目标剂量或患者最大耐受剂最，以期获得最大的临床疗效。

　　本研究结果显示，慢性心衰患者对依那普利20mg/d治疗的总耐受率达到93.3%，结果显示中国患者对依那普利耐受性是好的，咳嗽和低血压发生率低，绝大部分患者可以从5mg/d加量至20mg/d。

　　对基线水平血压未控制达标的高血压患者，依那普利由5mg/d加至20mg/d带来显著的血压下降，而对治疗前血压已达标的患者，依那普利增量所带来的血压变化无显著临床意义。说明依那普利在慢性心衰患者中有良好的血压调节作用。本研究虽然不是随机、对照的临床研究，并不能完全排除非药物因素带来的治疗前后血压变化的偏差，但由于在研究过程中对患者其他心血管病药物没有调整，所以治疗前后在未达标患者所观察到的血压显著下降，在很大程度上还是与依那普利的增量有关。依那普利对所有研究对象的心率均有显著改善，使得心功能不全进展的危险性大大降低。同时研究表明依那普利对肾功能无损害，但对于临床实际工作中有肾功能不全的患者用药应谨慎，应从小剂量开始给药，根据患者的血压、血钾、肾功能逐渐增大药物剂量，尽量采用目标剂量(20mg/d)或患者的最大耐受剂量长期维持[1]。

　　【参考文献】

　　[1] 中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识[J].中华心血管病杂志，2007，35(2)：97-106.

　　[2] 中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35(12)：1076-1095.