心肌肌钙蛋白I与冠心病患者远期心脏事件关系的探讨

　　作者：徐欣,杨承健,张如升,郑义通,胡世文　　作者单位：无锡市第二人民医院 心内科，江苏 无锡 214002

　　【摘要】目的探讨血清心肌肌钙蛋白I(cTnI)水平与冠心病患者远期心脏事件的相关性。方法 测定169例冠心病患者的血清cTnI、肌酸激酶同功酶(CK MB)，根据cTnI水平将患者分为cTnI正常组和升高组，列出患者一般临床资料、冠脉造影及心电图结果，随访患者远期心脏事件，分析cTnI与远期心脏事件的相关性。结果 169例患者中有59例cTnI升高(34.9%);cTnI升高与心电图异常Q波、ST段改变呈正相关(P<0.05)，与糖尿病呈负相关(P<0.05)。162例近期生存者中152例有远期随访结果，随访率为93.8%，随访时间为(26±10)个月，共有27例患者发生32件远期心脏事件，其发生与女性患者、cTnI 升高呈正相关(P<0.05);多因素非条件Logistic回归分析排除混杂因素的影响，cTnI升高与cTnI正常患者的远期心脏事件发生率及人均心脏事件差异有统计学意义(P<0.05)。结论 cTnI是心肌损伤敏感而特异性的指标，血清cTnI水平是冠心病患者远期心脏事件的独立预测因子。

　　【关键词】 冠心病,心肌肌钙蛋白,心脏事件

　　心肌肌钙蛋白I (cTnI) 在急性心肌梗死(AMI)的诊断和不稳定型心绞痛(UA)患者近期心脏事件预测中的作用已得肯定[1]，但cTnI对冠心病(CHD)远期心脏事件的预测却少有报道。本研究应用自己实验室建立的双单抗ELISA法定量测定cTnI，并随访冠心病患者的远期心脏事件， 分析cTnI和远期心脏事件相关性，以评价cTnI在冠心病患者的远期心脏事件中的预告作用。

　　1 对象和方法

　　1.1 研究对象

　　(1)研究组:选择2003年7月至2006年3月在我院住院的冠心病患者183例，剔除14例心肌梗死发病在3周以内者，故共有169例患者进入本研究。其中男150例，女19例，年龄35～78岁，平均(60.9±9.47)岁;全部患者均经冠状动脉造影检查证实，以冠状动脉主要分支狭窄≥70%或左主干狭窄≥50%为诊断标准。(2)对照组：100例，男90例，女10例，年龄36～71岁，平均(59.2±9.2)岁，冠状动脉造影正常，经各项检查除外心血管系统疾病。

　　1.2 研究方法

　　1.2.1 标本采集 非急性心梗患者入院当天及次日、冠状动脉造影前采前臂静脉血，急性心梗患者入院3周后和冠脉造影前采前壁静脉血，各3 ml,3 d内测定cTnI及CK MB。

　　1.2.2 cTnI测定 采用本研究室建立的两株抗心肌肌钙蛋白I单抗2 B 1.9、2 F 6.6和2 B 1.9补获抗体，2 F 6.6生物素标记，双夹心ELISA法定量测定血清cTnI浓度。正常参考值cTnI<7 μg•L-1。每例受检者几次标本检测结果取最高值用作统计处理。

　　1.2.3 观察指标及远期心脏事件的评定 根据cTnI值将冠心病患者分为cTnI正常组和cTnI升高组，分别列出两组的一般资料(年龄、性别、诊断、体重指数、高血压、高血脂、糖尿病、烟/酒史、治疗措施)、冠脉造影及心电图结果，随访两组患者的远期心脏事件。本研究的远期心脏事件指冠脉造影术12个月后发生的心脏事件(包括心性死亡、心肌梗死、冠心病住院、接受血运重建治疗)。若患者发生1件以上心脏事件，按照心性死亡、心肌梗死、冠脉搭桥术(CABG)、经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)、冠心病住院的顺序，将排列在前的心脏事件作为该患者的心脏事件。

　　1.2.4 统计学处理 两组间计量资料的比较采用方差齐性检验后q检验，计数资料采用χ2检验。单因素分析采用非条件单元Logistic回归，多因素分析用Logistic 多元逐步回归前进法分析，上述统计采用SPSS 10.0软件。

　　2 结 果

　　2.1 研究组和对照组cTnI及CK MB测定

　　对照组cTnI及CK MB均正常，cTnI定量为(2.61±3.02) μg•L-1，CK MB为(4.61±2.02) U•L-1。

　　研究组中cTnI正常者110例(65.1%)，cTnI升高者59例(34.9%),详细资料见表1。研究组CK MB测定有4例升高(分别是13、18、20、22 U•L-1)，1例为cTnI正常者中，3例为cTnI升高者中;其余均<12 U•L-1 。表1 冠心病患者临床资料

　　2.2 冠心病患者cTnI水平与远期心脏事件的关系

　　169例患者近期死亡7例。162例近期存活者中有远期随访结果的共152例，随访率93.8%，随访时间16～36个月，平均(26±10)个月。152例患者中共有27 例患者发生心脏事件32件，远期心脏事件发生率为17.8%，人均发生远期心脏事件为0.211件;其中心性死亡4例，心肌梗死1例，冠心病住院10例(14件)，予PTCA 9例(10件)，予CABG 3例。cTnI正常患者与cTnI升高患者间总计远期心脏事件发生率及人均发生远期心脏事件差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。表2 cTnI正常与升高患者远期随访心脏事件例

　　2.3 冠心病患者CK MB水平与远期心脏事件的关系

　　4例CK MB升高患者中有1例冠心病住院，148例CK MB正常患者中26例发生心脏事件，两者间远期心脏事件发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.4 远期心脏事件及其相关因素

　　将远期心脏事件作为应变量，其他因素作自变量，用单因素Logistic回归分析计算各因素的回归系数(B)、标准误(Sx-)、95%可信区间、相对危险性(OR)和P值，发现在本研究中，血清cTnI升高、女性患者与远期心脏事件关系最为密切(均P<0.05)，左前降支病变、年龄、3支病变与远期心脏事件有一定相关性，但差异无统计学意义(P>0.05)。再以发生的远期心脏事件为应变量，其他因素作为自变量，作多因素非条件Logistic回归分析，去除混杂因素的影响，发现血清cTnI 升高、女性患者与远期心脏事件仍密切相关(P<0.05)，其他因素左前降支病变(P=0.079)、3支病变(P=0.092)、年龄(P=0.158)及右冠病变(P=0.165)与远期心脏事件有一定关系，但无统计学意义。见表3。表3 远期心脏事件的多因素非条件Logistic回归分析(前进法)

　　3 讨 论

　　冠心病已成为人类的头号杀手，其预后一直是临床研究的重点。有文献[2]报道，猝死患者尸检后发现，病变血管区常常有血栓样物质，并且有小的栓塞导致心肌微小梗死，因此人们把注意力投向了可能反映这种病理变化的血清标志物。比较多的学者认为，血清肌钙蛋白T(cTnT)、cTnI升高的患者早期预后较差[1，3 4];也有学者认为，血清心肌损伤标记物升高的患者进行药物干预或介入治疗可能改善预后[5]。但关于cTnI对冠心病患者的远期心脏事件的预测却少有报道。

　　本研究对169例冠心病患者、100例非心脏病者、72例正常者的cTnI和CK MB测定发现，在冠心病患者中cTnI升高的检出率远远多于CK MB升高的检出率(59/4)，前者升高与心电图中的异常Q波、ST段改变关系密切(P<0.05)，证明与CK MB等心肌酶相比，血清cTnI的含量对评价心肌的损伤和坏死更具有高敏感性、高特异性。

　　本研究组对169例患者曾作了近期随访，发现cTnI 升高组近期心脏事件明显高于cTnI 正常组(P<0.01)。我们又对162例近期生存者进行了远期随访，152例有远期随访结果(远期随访率93.8%)，随访时间16～36个月，平均(26±10)个月。结果表明：其中27例患者有32件心脏事件发生(事件发生率17.8%)，其中恶性心脏事件(心性死亡、心梗)5件(15.6%)，一般心脏事件(冠心病住院、PTCA术、CABG术)27件(84.4%)。随访发现女性患者易发生心脏事件(P<0.05)，这与其他资料结果相反，可能因为本研究中女性患者对疾病的敏感性、警惕性比男性患者高，若发生相同程度的心绞痛，女性患者更容易接受住院及治疗。

　　本研究用多因素非条件Logistic回归分析排除混杂因素的影响后显示：cTnI升高与远期心脏事件仍密切相关(P<0.05)，说明cTnI不仅是冠心病患者早期预后的独立危险因子，而且是远期心脏事件的独立预测因子。在cTnI升高组的患者中加强检测和治疗，对于降低冠心病患者的远期心脏事件，提高患者的远期生活质量意义重大。随访中还发现冠脉造影中的左前降支病变、3支病变、年龄、右冠病变与远期心脏事件有一定的关系，提示远期心脏事件与冠状动脉的病变严重程度及年龄有关;冠状动脉病变越严重、年龄越大越容易发生心脏事件。

　　文献[3]报道，不稳定心绞痛、心肌梗死史患者 cTnI 升高的检出率更高，心脏事件发生率更高。本研究也发现有此趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。这可能与本研究中大多为有不稳定心绞痛、心肌梗死病史的患者(85.2%)有关。本研究中无意发现：cTnI升高与糖尿病呈负相关，且有统计学意义(P<0.05)，此在有关文献中未曾见报道，其真实性及意义有待进一步研究和探讨。

　　由于本研究的病例数有限，尚不能在统计学上对更多有意义的亚组分析得出结论，如cTnI升高的不稳定心绞痛、心肌梗死患者远期心脏事件发生率、死亡率是否比稳定型心绞痛升高,PTCA术、CABG术是否降低远期心脏事件的发生率和患者的死亡率，这些均有待于病例数积累和更长时间的随访，以及进一步的研究和探讨。

　　【参考文献】

　　[1]Eggers K M，Lagerqvist B，Venge P,et al.Persistent cardiac troponin I elevation in stabilized patients after an episode of acute coronary syndrome predicts long term mortality[J].Circulation,2007,116(17):1907 1914.

　　[2]Urasawa K，Inoue N，Yokota T，et al.Mural thrombus in an ectatic right coronary artery caused acute myocardial infarction at downstream coronary artery[J].Int Heart J,2005,46(2):313 316.

　　[3]Myint P K，Al Jawad M，Chacko S M，et al.Prevalence，characteristics and outcomes of people aged 65 years and over with an incidental rise in cardiac troponin I.An observational prospective cohort study[J].Cardiology,2008，110(1):62 67.

　　[4]Mantha S，Foss J，Ellis J E，et al.Intense cardiac troponin surveillance for long term benefits is cost effective in patients undergoing open abdominal aortic surgery：a decision analysis model[J].Anesth Analg,2007，105(5):1346 1356.

　　[5]Boberts R，Fromm R E.Management of acute coronary sydromes based on risk stratification by biochemical markers in idea whose time has come[J].Circulation,2006，98:1831 1833.