腹腔镜子宫切除术24例的临床分析

作者:菅丽岩,李涛淘,齐茹,单宁 

作者单位：124010 辽宁盘锦，辽河石油勘探局卫生事业管理部妇婴医院     

    Clinical analysis on 24 cases of laparoscopic hysterectomy

    JIAN Liyan，LI Taotao，QI Ru，et al.Women and Childrens Hospital，Health Service Administration，Liaohe Petroleum Exploration Bureau，Panjin 124010，China

    ［Abstract］  Objective  To explore the advantage of laparoscopic hysterectomy.Methods  Fiftyfive patients with operation signs of hysterectomy were divided into two groups，and received open and laparoscopic hysterectomy，respectively.The time of operation，intraoperative bleeding volume，postperative pain，time of exhaust and postopertive disease rate were comparatively observed.Results  There was significant difference in the time of operation，intraoperative bleeding volume，time of exhaust and postoperative complication between the two groups.Conclusion  Laparoscopy brings less bleeding，little pains and complication.It is safe and can be widely used in gynecologic treatment.

    ［Key words］  laparoscopy;hysterectomy;compare

    腹腔镜子宫切除术是我国近几年来快速发展的一项手术，我院自2003年开展腹腔镜妇科手术。现将我院有子宫切除术手术指征的55例患者随机分为两组，分别采用腹腔镜及开腹两种手术方式，对手术时间、术中出血量、术后肛门排气、术后并发症及完全恢复时间等进行比较，分析报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2005年1～12月，我院收治住院子宫切除术患者55例，选择腹腔镜手术患者24例作为研究组，其中子宫肌瘤14例，子宫内膜异位症1例，子宫腺肌病4例，功能性子宫出血4例，卵巢肿瘤1例；同期开腹子宫切除术31例作为对照组，其中子宫肌瘤16例，子宫内膜异位症6例，子宫腺肌病2例，功能性子宫出血3例，卵巢肿瘤4例。两组年龄、体重、手术适应证及子宫大小两组差异无显著性。见表1。表1  两组患者的一般临床资料

    1.2  方法  研究组术前均行子宫颈刮片，月经紊乱者分段诊刮以除外恶性病变，研究组采用全麻为主，对照组采用腰硬联合麻醉为主。研究组采用腹腔镜辅助阴式子宫切除术（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）16例，腹腔镜子宫全切除术（total laparoscopic hysterectomy，TLH）2例，腹腔镜子宫次全切除术（subtotal laparoscopic hysterectomy，SLH）6例。

    1.2.1  手术设备  由腹腔镜、高清晰度摄像监测系统、二氧化碳（CO2）气腹机、电凝装置、冲洗吸引装置组成的常规腹腔镜手术设备及子宫旋切器、单或双极电凝、PK刀、抓钳、剪刀等手术器械组成。

    1.2.2  手术方法

    1.2.2.1  LAVH腹腔镜下操作方法  麻醉成功后，置入举宫器，在脐孔上缘穿刺充入CO2，腹腔压力设置15 mmHg，置入腹腔镜。在两髂前上棘内侧50 mm及耻骨联合上50 mm处分别做10 mm穿刺口。用PK刀切开子宫圆韧带、输卵管峡部及输卵管固有韧带，分离阔韧带前叶，打开膀胱腹膜反折，钝性下推或水平分离膀胱至宫外口水平；暴露子宫后壁，打开阔韧带后叶及子宫后壁腹膜，分离至骶骨韧带水平下；分离宫旁组织后，切割电凝、电切双侧骶韧带及子宫动脉。阴式手术如下：打开宫颈阴道筋膜，直视在阴道内切断双侧主韧带，钳夹、切断、缝扎双侧子宫血管，腹腔镜下观察子宫变为灰色，如子宫大于12周则经腹腔镜应用电动组织碎块器核除肌瘤，经阴道取出子宫。阴道残端经阴道缝合。完成上述步骤后重建气腹，查看有无出血，冲洗腹腔，完成手术。

    1.2.2.2  TLH腹腔镜下操作方法  麻醉及手术步骤与LAVH基本相同。不同之处为：腹腔镜下电切骶骨韧带及子宫动脉后，充分下推膀胱，继续电切子宫双侧主韧带，直至暴露环绕宫颈的阴道壁，用单极电凝剪或者PK刀电凝阴道壁并环形剪开，直到与宫颈分离。将标本拉入阴道内。检查有无活动出血，缝合各断端。取出标本，手术完毕。

    1.2.2.3  SLH腹腔镜下操作方法  气腹形成后进行如上所述的4点穿刺，腹腔镜监视，用举宫器可以使子宫固定左或右位置，便于处理双侧附件及子宫血管，电凝后电切双侧圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管，剪开阔韧带前叶及膀胱腹膜反折，下推膀胱，使宫体游离，经宫底放入套扎线圈于峡部，取出举宫器后，立即收紧套扎线圈，套扎2次，使子宫血管闭塞，用筒状旋切器将子宫峡部结扎线上方宫体粉碎成长条状取出，电凝断端后再套扎1次，冲洗盆腔，检查无活动出血，手术结束。

    1.2.3  开腹子宫切除术  按传统的常规操作方法。

    1.2.4  失血量测定  应用称量法和容量法。

    1.2.5  术后观察  两组均观察手术时间、术中出血量、术后排气时间、切口疼痛、术后并发症、切口愈合等情况，记录住院天数，并进行术后随访。术后每2个月随访一次。主要统计并发症及恢复情况，未统计远期及非手术相关的并发症。

    2  结果

    2.1  两组患者术中情况比较  两组患者的平均手术时间相比较，腹腔镜组显著长于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05）。在术中出血量方面，腹腔镜组明显少于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。表2  两组患者术中情况比较

    2.2  两组手术术后情况比较  腹腔镜组的肛门排气时间、住院时间、完全恢复时间都明显短于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05）。腹腔镜组未发生术后并发症。开腹组出现2例，此两例均为脂肪液化而导致的切口延期愈合。见表3。表3  两组术后情况比较

    2.3  术后随访  腹腔镜组24例，随访23例，失访1例，腹部伤口柔软，无硬结，盆腔内无明显粘连，无压痛牵扯感;而开腹组瘢痕长，质硬，有明显疼痛感。

2.4  统计学方法  两组间差异的比较采用χ2检验。计量资料用（x±s）表示。

    3  讨论

　　子宫切除术是妇科最常见的手术，在20世纪90年代之前子宫切除术主要有两种，其中75%～80%开腹进行，25%是阴式子宫切除，近十几年，随着内镜技术的发展，出现了腹腔镜下子宫切除术，因其符合微创原则，而备受妇产科医生的关注。腹腔镜手术的优越性在于手术对患者的损伤小，术后患者疼痛轻，术后病率低，恢复快，住院时间短等。本组行腹腔镜子宫切除患者术后恢复快，下床活动时间早，术后腹痛轻微，无术后并发症发生，术后感染率低，切口均为Ⅱ/甲愈合，克服了开腹子宫切除术导致的切口感染、切口裂开等并发症，充分体现了腹腔镜手术的优越性。腹腔镜下子宫切除术的手术指征与经腹子宫切除术无明显差异。但是在严重盆腔粘连、过大的子宫（超过18孕周）、较大的阔韧带肌瘤存在时，镜下操作困难，而且容易发生输尿管损伤，术中出血量增加而被迫中转开腹手术等情况。所以，要重视术前评估。本研究实施了24例腹腔镜下子宫切除术，手术顺利，无一例中转开腹手术。最后的5例手术时间均缩短至120 min，且并未增加手术病率。TLH对腹腔镜术者来说在技术方面是一种挑战，技术操作要轻柔、熟练。手术困难之处在于结扎和切断宫骶韧带和主韧带联合断端，因为此处膀胱、输尿管、直肠和子宫动脉相互毗邻。本研究组实施2例，结果令人满意。在微创手术迅速发展的今天，选择手术安全性高、时间短、创伤小、恢复快的术式，是患者的期望，也是医师的追求。腹腔镜下子宫切除术具有独特的优越性，只是由于腹腔镜手术器械、材料价格昂贵，手术技能要求高而导致的治疗费用高限制了临床应用。随着我院腹腔镜操作技术的熟练，预计腹腔镜下子宫切除术会成为我科医生及患者的首选。

【参考文献】  1 Camran Nezhat，Alvin Siegler，等.妇科腹腔镜手术治疗原则与技巧，第2版.北京:人民卫生出版社，2002.

2 夏恩兰.妇科内镜的发展及临床应用.中华妇产科杂志，2003，38：502-505.

3 郎景和，冷金花.腹腔镜手术热点问题讨论.现代妇产科进展，2004，13：81-91.