带膜支架治疗胸主动脉夹层的临床分析
发表时间：2012-01-29 浏览次数：404次
作者：周建龙,盛晓东,范韬,吴刚,金骁琦,祁平 作者单位：江苏省常熟市第二人民医院心内科， 江苏 常熟 215500
【关键词】 带膜支架,胸主动脉夹层
主动脉夹层(aortic dissection,AD)是临床上最复杂和最危险的主动脉疾患。男性易患，如不及时治疗，早期(发病2周内)死亡率高达70%。近年来，随着介入治疗技术的发展，生存率大为提高。我院自2007年3月至6月共收住2例主动脉夹层患者，均施行带膜支架腔内隔绝术(en dovascular graft exclusion EV GE)封闭内膜，隔绝假腔，恢复夹层远端真腔血供，取得了较好的治疗效果。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 对象：2例均为男性患者，均有高血压病史。表现为突发持续性胸背部剧烈疼痛，阵发性加重。患者徐某，72岁，表现为搓麻将后突发持续性背部剧烈疼痛伴出冷汗，查体：Bp150/90mmHg(右臂)，140/80mmHg(左臂),未见其它明显阳性体征。患者程某，54岁，表现为搬重物时突发持续性胸背部剧烈疼痛伴出冷汗，查体：Bp188/95mmHg(右臂), 165/90mmHg(左臂)，未见其它明显阳性体征。
1.2 影像学检查：X线均未见明显异常。胸部CT均为主动脉夹层(standford-B型)：均在弓后动脉韧带旁左锁骨动脉根部见腔内内膜瓣形成，管腔分为真假两腔，弓上三分支未见明显异常，假腔呈螺旋型下行，其内未见明确附壁血栓形成。1例仅局限在降主动脉，另1例于肾下极水平仍可见。
1.3 方法：2例患者均在全身麻醉下消毒、铺巾，取左侧腹股沟处纵向切开皮肤，逐层分离并游离股动脉，股动脉远近端进行套带，经6 F动脉鞘管插入5F刻度猪尾巴导管经髂动脉，腹主动脉，逆行至升主动脉，左前斜位45℃时注入碘海醇造影剂，判断出主动脉真、假腔，夹层形态和累及范围，内膜破口的位置，在锁骨下动脉与破口的距离，导管是否在真腔内等。将超硬导丝插入至主动脉内，给予肝素100U/Kg，将长300cm超硬导丝将支架输送器送入主动脉瓣上2cm处，建立输送管道。2例患者均采用Talent支架(Medtronk)输送系统，分别为LTF3836B98和TF3434c150x，支架直径大于夹层近端主动脉直径20%。应用硝普钠将血压控制至70～80mmHg,退出动脉鞘管后，分离并切开股动脉，将选择的支架系统沿导线送到主动脉夹层锚定区，将带膜支架近端固定于主动脉正常血管，远端固定于夹层破口以外。 固定覆膜支架内鞘管，缓慢均匀外撤外鞘管，覆膜支架逐步释放支撑于主动脉破裂口处。再次造影确定支架封堵情况。确保左锁骨下动脉、肾动脉等重要血管开口未被封堵。恢复血压，缝合股动脉切口，加压包扎止血。全身麻醉后，待患者苏醒及生命体征平稳再安返病房。术中监测桡动脉压，血氧饱和度，心电图等。静脉应用抗生素3d。
2 结果
2例带膜支架置入均成功，造影显示夹层原发破口完全封闭，支架贴壁及位置较理想，原假腔不显影，真腔显影良好，封堵结果满意。无内漏，胸主动脉真腔明显扩大，明显改善降主动脉及分支血管血流，夹层近端假腔内无血栓形成，无神经系统并发症，无远端脏器和肢体缺血。术后3个月和12个月随访恢复良好，未见明显并发症。
3 讨论
主动脉夹层是指在内因和外力的作用下，主动脉内膜破裂，血液通过内膜破口涌入主动脉管壁的中层而形成血肿。随着心脏的搏动，血液从裂口不断进入主动脉夹层，并向前推进，主动脉壁夹层剥离随之向前延伸。主动脉夹层根据standford分形分为A型(升主动脉受累)和B型(降主动脉受累)。根据发病时间：2周以内为急性期，超过2周为慢性期。急性期内膜和外膜片非常脆弱。主动脉夹层传统的治疗方法是内科保守治疗和外科手术治疗。传统外科开胸手术危险性大、难度大;近年来开展的带膜支架腔内隔绝术，创伤小，时间短，安全性和有效性高，可提高患者术后生存率，为其治疗提供了新的途径[3,4]。主动脉夹层带膜支架腔内隔绝术的解剖适应症包括：①原发破口位于降主动脉或距锁骨下动脉1cm以上;②降主动脉破口位于胸10水平肋间近侧;③与支架近端结合的主动脉无明显扩张或严重动脉硬化;④无严重主动脉瓣返流;⑤无冠状动脉或头臂干动脉缺血⑥股动脉和髂动脉相对正常，可保证传输系统进入。施行腔内隔绝术成功的关键是要确保移植物经主动脉真腔导入，释放后完全封闭夹层裂口，使主动脉血流不再进入夹层假腔而只能经人工血管流入夹层远端真腔，而夹层假腔内血流形成血栓，并逐渐机化，使主动脉管壁得到增强。所以，支架型号的选择，主动脉真假腔的判断，释放支架时准确定位[1,3～5]是手术成功的必要条件。选择带膜支架型号要根据造影测量的数据为依据，我们选择直径比降主动脉开口直径大15%～20%的带膜支架，其长度最短能完全覆盖夹层内膜破裂口为准，且支架远端尽量不超过第6胸椎，避免封闭过多肋间动脉，影响脊髓的血供。操作过程中导丝能顺利经股动脉进入降主动脉，无明显阻力到达主动脉瓣开口处，是确保导丝在真腔内的重要依据。有学者认为夹层急性期不适宜支架的固定[1];但近年来有学者倾向于急性期的腔内修复，认为良好的腔内修复对于急性夹层而言，更容易取得良好的远期效果。如能在急性期成功植入支架，可大大地降低死亡率[2];急性期手术更加强调：释放血管时良好的血压，良好固定，操作轻柔精细，准确测量各项参数，准确标记和定位。本组2例均于发病一至二周之间施行手术，术后恢复良好，说明发病二周以内施行手术是安全的。带膜支架腔内隔绝术治疗B型主动脉夹层具有创伤小，恢复快，并发症少等优点，使患者的生活质量有较大的提高，具有良好的近期和中期疗效，远期疗效有待进一步临床验证。
【参考文献】
[1]PAL M J H, DE SOUZA J A, RODRIGUES ALVES C M, et al. Self-expandable aortic stent-grafts for treatment of descending aortic dissections[J].Ann Thorac surg,2002,73:1138-1141.
[2]Hutschala D,Fleck T,Czerny M, et al.Endolumninal stentgraft placement in patients with acute aortic dissection type B[J].Eur Cardiothorac Surg, 2002,21(6):964-969.
[3]DAKE MD,KATO N,MITCHELL R S ,et al. Endovascular stent-graft for the treatment of acute aortic dissection[J].N ENGL Med,1999,340:1546-1552.
[4]NIENABER C A,FATTORI R,LUND G, et al. Nonsurgical reconstruction of thorocic aortic dissection by stent-graft placement[J].N Engl Med, 1990,340:1539-1545.
[5]景在平，赵珺，赵志青，等.微创腔内隔绝术治疗降主动脉夹层动脉瘤[J].外科理论与实践，2000，5(2)：100-103.
