妊娠合并乙型病毒性肝炎的综合治疗
发表时间：2009-06-23 浏览次数：549次
作者:陈素梅,葛冬梅
作者单位：024000 内蒙古赤峰，赤峰市传染病防治医院急诊科
我国是乙型病毒性肝炎的高发区，HBsAg携带者的比例高达30％。据报道我国婴幼儿HBV病例约1/3是在孕产期感染［1］。乙型病毒性肝炎于妊娠各期均可发病，但以中晚期发病率高，重症及发生肝昏迷者较非孕期多，晚期多见，且多为爆发型［2］。随着人们对乙型病毒性肝炎认识的不断深入，治疗也有很多新的举措。
1 未发病的HBV感染者的治疗
早孕妇女HBsAg滴度高和HBeAg阳性者以终止妊娠为佳。肝炎病毒能否致胎儿畸形尚无定论，然而有先天畸形发病率高的报道。产前注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），目前认为孕妇产前多次注射HBIG后可有效减少新生儿宫内感染率，而且也降低了孕妇血HBsAg滴度，注射HBIG在分娩前后的随访中未发现不良反应。对HBsAg（+）、HBeAg（+）、HBcAg（+）的孕妇分别于7月、8月、9月，各注射HBIG 200 IU 1次。
2 乙型病毒性肝炎的治疗
2.1 一般治疗 孕妇应住院治疗，重症者收入ICU室，严格消毒隔离，防止交叉感染。
2.2 给予高蛋白、高碳水化合物、低脂肪饮食，补充多种维生素 重症者限制蛋白质入量，蛋白质≤20 g/d，以防大量蛋白质分解过多，引起或加重肝昏迷。
2.3 保肝，降酶（ALT） 甘草酸二苷，150 mg加10％葡萄糖中静脉滴注，每日1次。或复方甘草酸苷（美能）60 ml加入10％葡萄糖中静脉滴注，每日1次。有抑制四氯化碳所致的肝细胞损伤作用。
2.4 防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生 包括：（1）肝细胞生长因子（HGF）80～120 mg加入10％葡萄糖液250 ml中静脉滴注，每日1次，疗程视病情而定，一般为1个月。HGF促进肝细胞再生，增强吞噬细胞、T细胞和NK细胞功能，减轻肝细胞坏死。（2）门冬氨酸钾镁有促进肝细胞代谢，改善肝功能，降低胆红素和维持电解质平衡作用，用法：20 mg溶于10％葡萄糖液中，每日1次静脉滴注。
（3）胰高糖素-胰岛素疗法：二者合用对肝细胞再生有协同作用。用法：胰高血素1 mg，正规胰岛素10 u加入10％葡萄糖液250 ml中静脉滴注，每日1～2次，2周为1个疗程。（4）还原型谷胱甘肽（TAD）通过解毒和抗氧化反应而保护肝细胞膜，改善肝功能。用法：600～1200 mg静脉滴注，每日1次，疗程为1～2个月。
2.5 纠正各种代谢紊乱 纠正各种代谢紊乱的方法：（1）保持水、电解质平衡，每日补液量一般在1～2 L，如输液过多，极易诱发肺水肿、脑水肿，加重腹水。注意纠正低钾、低镁、低钠。（2）纠正酸碱平衡，动态监测动脉血氨及酸碱水平。（3）纠正低蛋白：输注人血白蛋白，有利于防止肝细胞坏死和低蛋白血症，促进肝细胞再生。（4）纠正低血糖：重症肝炎常伴发低血糖，按需补充10％～20％葡萄糖液至血糖正常为止。
2.6 防治肝性脑病 防治肝性脑病的方法：（1）脱氨药物，过去应用的谷氨酸钠，因含大量钠离子有水钠潴留之虑，不主张使用，通常根据患者的环境，偏于碱中毒时可选用精氨酶，每日10～20 mg加入葡萄糖中静脉滴注；偏于酸中毒时，可用乙酰谷酰胺，每日1 g静脉滴注，此药易通过血脑屏障有神经传递体和载体作用，无水钠潴留的副作用。（2）纠正氨基酸失衡，六合氨基酸每日250～500 ml静脉滴注，7天为1个疗程，疗效较好，有肝醒灵之称。（3）高压氧：以改善肝脑缺氧情况，有助于肝昏迷的缓解。
2.7 防治出血 防治出血的方法：（1）补充凝血因子：可补充新鲜血、凝血酶原复合物，每瓶凝血酶原复合物相当200 ml新鲜血浆的因子Ⅱ、Ⅳ、Ⅸ、Ⅹ的含量（称200 u），一次可输注400～800 u，能有效地防治血凝障碍所致多部位出血，还可静脉注射维生素K1，每次10～20 mg，每日2次，能促进凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等合成。（2）H2受体阻断剂，具有抑制胃酸分泌，保护胃黏膜并且有降低门静脉压力作用。常用西咪替丁100 mg，每小时静脉注射1次；洛赛克40 mg稀释后静脉注射，每日2次。（3）降低门静脉压力，生长抑具有减少内脏和黏膜血流量的作用，却没有明显心血关方面的副作用。奥曲肽0.1 mg静脉注射，随后每2 h 0.5 mg静脉滴注，维持24～48 h。（4）防治DIC，一旦发生DIC需用肝素治疗时，一般先用25 mg静滴30～60 min，此后根据凝血功能及病情调整用量。在用肝素的同时应补充凝血因子和血小板。在临产至产后12 h内发生的DIC不宜应用肝素，以免胎盘剥离面发生致命性大出血，故应采取输新鲜血为主。
2.8 防治肝肾综合征 关键在于积极治疗原发病，维持足够血容量和正常尿量，当发现少尿或无尿时在补足血容量后，可静脉注射大剂量速尿，一次60～80 mg，必要时2～4 h重复一次，若无效及时进行血液透析。
2.9 人工肝 肝细胞有强大的再生能力，妊娠期急性肝功能衰竭（AHF）时通过人工肝治疗清除血中毒性物质使残存的肝细胞再生，达到患者康复。
2.10 预防感染 应选用对肝肾无毒的抗生素。（1）氨苄青霉素：适用于大肠杆菌感染。（2）氨氯青霉素：对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌有效。（3）头孢菌素：适用于严重感染，尤其革兰阴性杆菌感染。
3 产科处理
（1）剖宫产不能降低新生儿HBV感染率［3］，不应把感染作为剖宫产的指征。（2）如发病在妊娠早期，应积极治疗，病情稳定后行人工流产。（3）对妊娠晚期发病者，不主张人工终止妊娠，应积极保守治疗，待足月时引产或等待自然分娩，目前倾向于剖宫引产方式，治疗中病情恶化应立即终止妊娠。因引产或阴道分娩时间长，体力消耗大，必将加重肝脏负担。合并DIC者适当纠正后方可手术，可选用硬膜外麻醉，术中术后避免使用镇静剂。
4 新生儿处理
（1）新生儿出生后立即沐浴，防止产伤和新生儿损伤、羊水吸入等，HBsAg阳性产妇产后可以哺乳，对HBeAg阳性产妇应予回奶，停止母乳喂养。（2）新生儿出生后立即肌内注射HBIG 100 IU，HBeAg阳性者于1个月和6个月时各注射HBIG 100 IU。（3）新生儿出生后24 h内、1个月、6个月各肌内注射30 μg的乙肝疫苗。
【参考文献】 1 林共德.提高对妊娠合并肝病的认识.中国实用妇科与产科杂志，2001，17（6）:321.
2 尚涛.乙型肝炎病毒的母婴传播及预防.中国实用妇科与产科杂志，2001，17（6）:330.
3 余浣珍.妊娠合并病毒性肝炎.中国实用妇科与产科杂志，1987，3（5）:263.
