腹腔镜卵巢打孔治疗难治性多囊卵巢综合征不孕患者26例临床分析
发表时间：2009-06-23 浏览次数：528次
作者:张传美
作者单位：安徽省滁州市第二人民医院妇产科， 安徽 滁州 239000
【摘要】 目的：探讨腹腔镜手术治疗难治性多囊卵巢综合征（PCOS）不孕患者的治疗效果。方法：2004年3月至2007年3月对我院26例难治性PCOS患者行腹腔镜下卵巢打孔术及输卵管通液术。手术前后分别测血清黄体生成素（LH）卵泡刺激素（FSH），雄激素（T）水平、术后监测排卵情况，妊娠率及妊娠结果。结果：术后的LH及T水平较术前有显著下降，FSH及PRL水平无明显变化，术后有20例患者发生排卵，14例成功妊娠，3例即使在加用cc后仍无排卵与妊娠。结论：腹腔镜卵巢打孔术能明显改善难治性PCOS患者的排卵和受孕机会，不失为难治性PCOS不孕患者的一种有效治疗手段。
【关键词】 多囊卵巢综合征 腹腔镜卵巢打孔术 排卵
Clinical Study on the Treatment of Clomiphene-resistant Polycystic Ovarian Syndrome with Laparoscopic Ovarian Drilling on 26 Patients
ZHANG Chuan-mei (The Second People’s Hospital of Chuzhou, Anhui Chuzhou 239000,China) Abstract：Objective: To evaluate the efficacy of laparoscopic ovarian drilling in treating clomiphene-resistant polycystic ovary syndrome (PCOS) .Method: From March 2004 to March 2007 , 26 cases diagnosed as PCOS received laparoscopic ovarian drilling. Measure the serum concentrations of LH,FSH, and the androgen(T) before and after the operation, Ovarian follicular development, pregnancy rate and abortion rate were observed after the operation. Results: There were significant declining of LH and T after the operation. FSH and PRL changed little after the operation. The ovulation number is 20, the pregnancy number is 14 after the operation, 3 cases can’t ovulate and be pregnant though they were cured by clomiphene . Conclusion: Laparoscopic ovarian drilling can significantly increase the ovulation rate and pregnancy rate on patients with CC-resistant PCOS. Key words: Laparoscopic ovarian drilling ; Polycystic ovarian syndrome; Ovulation 多囊卵巢综合征(PCOS)是一种发病多因性，临床表现呈多态性的内分泌综合征。以雄激素过多和持续无排卵为临床主要特征，是导致生育妇女月经紊乱和无排卵性不孕最常见的原因之一,发病率为5%～10%,对PCOS氯米芬(clomiphene citvate,cc)是首选的促排卵治疗方法，但仍有15%～20%患者产生抵抗［1］。2004年3月至2007年3月我院对26例cc抵抗的PCOS患者用腹腔镜下卵巢多点打孔术（Lop）取得了良好的治疗效果，报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料，本组26例PCOS患者诊断标准符合2003年鹿特丹ESHRE/ASRM的标准。耐氯米芬的诊断标准为所有研究对象经氯米芬治疗3个周期中至少1次氯米芬用量为150mg/d，且临床表现为无排卵型月经或是行促排卵治疗具有排卵，经3～6个月未妊娠者。且术前经输卵管通液及子宫输卵管碘油造影显示输卵管通畅。配偶精液检查均正常，并且排除其它病因引起的不孕，无手术禁忌症。
1.2 腹腔镜手术方法，均于月经或撤退性出血干净后3～7d内进行。全身麻醉，选脐部穿刺点导入腹腔镜，下腹部两侧各1个穿刺点放置操作器械，检查：盆腔、子宫、输卵管、卵巢情况。镜下见26例患者双侧卵巢均增大，包膜明显增厚，表面可见多个突起卵泡。术中用单极电凝电灼滤泡表面并快速刺入引流出卵泡液，穿刺深度为5～6mm,宽度为2～4mm每孔电灼为1～2s，电凝功率为40W，根据卵巢实际大小一般每侧打孔6～10个。术中取少许卵巢组织送病理检查。其中3例盆腔有轻度粘连给予松解术，26例术中均行美兰通液证实双侧输卵管通畅。术中反复用生理盐水冲洗盆腔。
1.3 术后观察与处理：采用阴道B超结合基础体温及尿LH峰监测其卵泡发育和排卵，对所有患者均进行3～12月随访，通过B超监测排卵并指导患者在排卵期同房，如果术后3个月以上仍无排卵，则加用cc促排卵治疗，术前3d及术后第1次月经d3分别抽血测定患者FSH、LH、T、E、PRL水平进行比较。
1.4 统计学处理，计量指标以±s表示，采用配对t检验，P＜0.05为差异有显著意义。
表1 26例患者手术前后血清性激素水平变化情况（略）
2 结果
2.1 腹腔镜所见：所有患者在腹腔镜下可见双侧卵巢增大，皮质增厚，表面见多个突起的卵泡呈珍珠状，术后病理检查：镜下见卵巢组织中有多个始基卵泡，提示卵巢组织呈多囊样改变。
2.2 术后月经情况，术后26例患者月经情况均有明显改善，术后19例建立正常的月经周期，3例由原来闭经转为月经稀发，4例由原来月经4～7月来潮一次缩短为2个月左右来潮一次。
2.3 术后排卵情况，20例于手术后3个月内恢复自发排卵，其余6例术后第3个月加用CC治疗，有3例恢复排卵，术后排卵率为88.4%。
2.4 术后妊娠情况，术后随访1年共有14例妊娠，半年内妊娠8例，自然流产2例。
2.5 术前、术后患者血清中性激素变化情况，术后血清LH、LH/FSH、T 及PRL水平较术前明显下降（P<0.01）而FSH、E2无明显变化（P>0.05）见表1。
3 讨论 PCOS是育龄妇女无排卵性不孕症最常见的内分泌紊乱性疾病，它是一种病因复杂，临床表现多样的综合症。主要为无排卵和高雄激素血症，治疗的关键是恢复卵巢的排卵功能。氯米芬（CC）是PCOS患者促排卵治疗的首选约物，其排卵率为75%～90%，妊娠率30%～40%，尽管增加剂量仍有10%～15%的患者无排卵，这类患者称耐氯米芬（氯米芬抵抗），对此类患者的治疗，已成为临床上棘手问题。腹腔镜下卵巢多点打孔术为难治性PCOS患者的治疗开辟了新的途径。术后资料显示经腹腔镜治疗的患者术后排卵率为88.4%，妊娠率为53.8%，与文献报道相似［2］。 腹腔镜下卵巢多点打孔术治疗PCOS的机制还不完全清楚，但大多数学者认为手术直接破坏了产生雄激素的卵巢基低细胞和引流了含有高浓度雄激素的卵泡液，血中雄激素的下降使外周血雌酮（E1）浓度下降，减少对垂体分泌LH的正反馈作用，从而使垂体对促性腺激素释放激素反应降低，减少LH的分泌。LH/FSH比值降低，使高LH的高雄激素血症的恶性循环的周期得以改变，使PCOS患者的分泌紊乱趋于恢复正常，从而月经恢复正常。另外，卵巢多点电凝打孔释放出卵泡液，使卵巢张力减小，卵巢组织不再受压，从而改善了卵巢组织的血循环，间质水肿消失，有利于卵巢功能的恢复和卵泡的发育。但电灼卵巢可损伤正常的卵巢组织使卵巢储备细胞永久减少而造成卵巢功能的减退甚至卵巢早衰［3］，所以在手术时应该注意：电凝要适度，不要损伤太多，我们的体会是：采用电凝功率40W、电凝时间每点宜1～2s，根据卵巢实际大小每例打孔6～10个为宜，电凝宜行鼓点式电凝，而不应持续电凝［4］。术中注意冷却卵巢，术后要充分冲洗，将所有小血块及残留在卵巢上的坏死组织冲洗干净。 PCOS患者妊娠后较易产生早期流产，这可能与血中高LH水平致LH/FSH比值异常增高有关，因为过高过早出现的LH水平会使卵子过早老化，从而降低胚胎种植率，增加了流产率，腹腔镜下电凝打孔术降低了LH水平及LA/FSH比率，从而减少了不利因素的影响，本文资料显示流产率14.2%明显低于cc治疗后的流产率［5］。 总之，腹腔镜下卵巢电凝打孔术对治疗耐cc的不孕患者疗效好，且效果肯定，同时，较传统开腹手术方法简单，创伤小，恢复快，并发症少，明显提高手术后的妊娠率，是目前治疗PCOS不孕症的较理想方法之一。
【参考文献】 ［1］ 许成岩，范秀玲．PCOS不孕症患者腹腔镜下卵巢打孔术与其他手术治疗的比较［J］．实用妇产科杂志，2006，22（12）：709－710．
［2］ 未成厚，沈宏传，孙静，等．腹腔镜电凝打孔术治疗耐氯米芬多囊卵巢综合症不孕43例疗效分析［J］．实用妇产科杂志，2007，23（7）： 414－415．
［3］ 汪晓菁，杜炜杰．多囊卵巢综合症所致不孕症的腹腔镜治疗（附46例分析）［J］．中国内镜杂志，2003，9（16）：13－14．
［4］ 任慕兰，赵维荣，蔡云朗，等．腹腔镜卵巢电凝术治疗难治性多囊卵巢综合症的临床研究［Ｊ］，中国微创外科杂志，2003，3： 114－115．
［5］ Gareiaj,Jones GS,Wents Ac.The use of clomiphene eitrate［J］． Fertil steril,1997,28(5)：707-708．
